Steroid-Injektion beim Tennisarm

Fragestellung 

In der systematischen Literaturanalyse wird der kurz-, mittel- und langfristige Effekt von Kortikosteroid-Injektionen bei der lateralen Epicondylitis (Tennisarm) untersucht.

Hintergrund

Patienten mit einer lateralen Epicondylitis erscheinen relativ häufig in der Allgemeinpraxis. Die jährliche Inzidenz wird mit 1%-3% angegeben. Ursache des Tennisarms ist oft ein Mikrotrauma im Zusammenhang mit einer chronischen Überbeanspruchung der Streckmuskulatur des Vorderarmes. Eine häufig angewandte Therapie ist die lokale Injektion mit Kortikosteroiden mit dem Ziel, die Entzündungsreaktion im traumatisierten Gewebe zu unterdrücken oder aufzulösen. Zwei früher durchgeführte Meta-Analysen kamen zu keinen eindeutigen Aussagen betreffend der Wirksamkeit der Steroid-Injektion beim Tennisarm.

Methoden

Studiendesign

Systematische Literaturanalyse mit Einbezug aller randomisierten klinischen Studien und systematischen Übersichtsarbeiten.

Setting

Die Literatursuche wurde in den Datenbanken Medline (1966-1999), EMBASE (1988-1999) Cinahl (1982-1999), Cochrane Library und Current Contents durchgeführt. Zusätzlich wurden die Referenzlisten von allen gefundenen Publikationen nach weiteren Studien durchsucht.

Einschlusskriterien

Die gefundenen Studien mussten folgende Kriterien erfüllen, um in die Meta-Analyse aufgenommen zu werden:

• Randomisierung der Studienteilnehmer
• Patienten mit einer lateralen Epicondylitis
• Vergleich der Kortikosteroid-Injektion mit einer Kontrollgruppe (keine Behandlung, Placebo, Lokalanästhetika oder andere, konservative Behandlung)
• Messung von mindestens einem klinisch relevanten Endpunkt (Schmerz, globale Verbesserung, Funktionsstatus, Greifkraft oder Arbeitsunfähigkeit)
• Publiziert vor Juli 1999

Ausschlusskriterien

Studien, welche die Einschlusskriterien nicht erfüllten, wurden ausgeschlossen. Zwei von einander unabhängige Reviewer beurteilten die Ein- und Ausschlusskriterien.

Qualitätskontrolle der internen Validität der einzelnen Studien

Die eingeschlossenen Studien wurden einer Qualitätsbewertung unterzogen. Zwei Reviewer, die bezüglich der bibliographischen Angaben der Studien (Autor, Zeitschrift, Jahrgang) verblindet waren, beurteilten die interne Validität anhand der Qualitätskriterien der Amsterdam-Maastricht Konsensus Liste und der Qualitätskriterien nach Jadad.

Aus dieser Qualitätskontrolle wurde ein Gesamtscore der internen Validität für jede Studie ermittelt. Studien mit einem Gesamtscore kleiner als 7 wurden als ungenügend bewertet. Nur eine einzige Studie erreichte einen Score grösser als 7.

Im Sinne einer «Best-Evidence-Synthese» wurden die einzelnen Studien nach der Qualität der internen Validität, der statistischen Signifikanz und der klinischen Relevanz gewichtet.

Primäre Endpunkte

Schmerz, globale Verbesserung und Greifkraft:

• Kurzfristige Effekte < 6 Wochen
• Mittelfristige Effekte 6 Wochen bis 6 Monate
• Langfristige Effekte > 6 Monate

Resultate

Insgesamt wurden 29 Studien identifiziert, wovon 14 den Einschlusskriterien genügten. Davon verglichen 2 Studien Kortikosteroid-Injektion mit Placebo (NaCl-Injektion), 3 Studien mit Lokalanästhesie und 5 Studien mit konservativer Therapie. Mittelfristige und langfristige Effekte wurden in 6 Studien gemessen.

Studienauswahl

Wirksamkeit von Kortikosteroid-Injektionen

Mit Ausnahme von einer Studie zeigten alle eingeschlossenen Studien kurzfristig (6 Wochen) eine signifikante Verbesserung der Endpunkte nach Kortikosteroid-Injektion. Bei keiner der Studien, welche die Wirksamkeit über 6 Wochen hinaus verfolgten, war eine signifikante Verbesserung auf Seiten der Kortikosteroid-Injektion zu verzeichnen. Im Gegenteil, eine Studie, welche die Kortikosteroid-Injektion mit nicht-steroidalen Entzündungshemmern verglich, zeigte einen Vorteil für die Entzündungshemmer nach 6 Monaten.

Diskussion durch die Autoren

Auf Grund der ungenügenden internen Qualität fast aller Studien kommen die Autoren zum Schluss, dass auch nach dieser neusten systematischen Literaturanalyse die Evidenz nicht ausreicht, um eine verlässliche Aussage über die Wirksamkeit der Steroid-Injektion beim Tennisarm zu machen. Die Autoren führten eine Sensitivitätsanalyse aller eingeschlossenen Studien durch, um die Resultate der betreffend interner Validität ungenügenden Studien nicht zu ignorieren. Die Sensitivitätsanalyse aller Studien zeigte dasselbe Bild wie die Resultate der einzelnen Studien: Kurzfristig wirksam, längerfristig kein Effekt.

Zusammenfassender Kommentar

Die neuste Meta-Analyse bestätigt die Erkenntnisse aus zwei früher durchgeführten Meta-Analysen. Es gibt nach wie vor zuwenig randomisierte, kontrollierte Studien in einwandfreier Qualität, um die Wirksamkeit der Steroid-Injektion beim Tennisarm eindeutig zu beantworten. Insbesondere fehlen auch Studien, welche die Wirksamkeit über eine längere Zeitdauer untersuchten. Die Autoren zeigen mit ihrer Studie deutlich die Notwendigkeit von qualitativ hochstehenden, randomisierten Studien zur Beantwortung der Frage nach der Best-Evidence Therapie der lateralen Epicondylitis.

Besprechung von Dr. phil. nat. Klazien Matter-Walstra und Dr. med. Fritz Grossenbacher, Mediscope Knowledge Center