Simvastatin nach Herztransplantation

Fragestellung 

In dieser randomisierten Studie wurde der Einfluss einer Behandlung mit Simvastatin, die am 4. Tag postoperativ nach Herztransplantation begonnen wurde auf das Langzeit-Überleben und die Graftarteriosklerose untersucht.

Hintergrund

Die Graftarteriosklerose stellt ein enormes Problem für das Langzeitüberleben bei Patienten nach Herztransplantation dar, die Inzidenz beträgt 5-10% pro Jahr. Die Entstehung der Transplantatvaskulopathie ist multifaktoriell-bedingt, Abstossungsreaktionen, virale Infektionen sowie metabolische Ursachen werden vermutet. Es konnte gezeigt werden, dass Diltiazem die Progression der Graftarteriosklerose günstig beeinflusst, auf das Überleben der Patienten hatte diese Behandlung jedoch keinen Einfluss. Im Verlaufe der letzten Jahre haben einige Studien gezeigt, dass der Einsatz von Pravastatin und Simvastatin bei signifikanter Reduktion des Serumcholesterins auch das Überleben herztransplantierter Patienten verlängert. In der hier zitierten Studie wurde der Einfluss von Simvastatin, dass vom 4. postoperativen Tag an verabreicht wurde, auf die Graftarteriosklerose und das Überleben untersucht.

Methoden

Studiendesign

Randomisierte Studie mit parallel zwei Gruppen, die entweder mit Cholesterin-armer Diät oder Cholesterin-armer Diät und Simvastatin (10-20 mg täglich) behandelt wurden, wobei der LDL-Zielwert < 120 mg/dl betrug.

Setting

Insgesamt 72 Patienten nach orthotoper Herztransplantation wurden in die Studie eingeschlossen und über insgesamt 8 Jahre verfolgt. 35 Patienten wurden zur Behandlung mit Simvastatin randomisiert. Nach 4 Jahren wurde aus ethischen Gründen auch in der Kontrollgruppe eine Behandlung mit dem HMG-CoA-Reduktase-Hemmer Simvastatin mit den gleichen LDL-Cholesterin Zielwerten begonnen. Die Analyse erfolgte aufgrund der ursprünglichen Randomisation (Intention to treat). Koronarangiographien wurden jährlich durchgeführt. Eine Transplantatvaskulopathie wurde definiert als neue Stenose von mehr als 50%.

Resultate

In der Simvastatingruppe lag der LDL-Cholesterinwert während der gesamten Beobachtungszeit von 8 Jahren unter 120 mg/dl (116 ± 80 mg/dl). In der Kontrollgruppe betrug der mittlere LDL-Wert 156 ± 24 mg/dl während der ersten 4 Jahre, nach Einführung einer lipidsenkenden Behandlung betrug der LDL-Wert in der Folge 118 ± 18 mg/dl und war mit den Werten der Simvastatingruppe vergleichbar.

Überleben

In der mit Simvastatin behandelten Gruppe waren nach 8 Jahren 89% der Patienten am Leben, in der Kontrollgruppe 60% (p < 0.006).

Transplantatvaskulopathie

Aufgrund der Koronarangiographien konnte schon nach 4 Jahren eine signifikante Verminderung der Transplantatvaskulopathie in der mit Simvastatin behandelten Gruppe dokumentiert werden. So wiesen nach 4 Jahren 16% der Patienten in der Simvastatingruppe, 42% in der Kontrollgruppe eine Vaskulopathie auf. Dieser Trend hielt über die gesamte Beobachtungszeit von 8 Jahren an. Am Ende der Beobachtungszeit wiesen 24% der mit Simvastatin behandelten Patienten eine Vaskulopathie auf, 55% in der Kontrollgruppe.

Diskussion

Diese interessante prospektive Studie zeigt, dass eine frühe und konsequente Behandlung von Patienten nach orthotoper Herztransplantation mit Simvastatin das Überleben dieser Patienten im Langzeitverlauf signifikant verbessert. Dies ist zum grössten Teil auf eine Verminderung der Graftarteriosklerose zurückzuführen. Im Weiteren scheint auch ein gewisser immunmodulierender Effekt von Simvastatin eine Rolle zu spielen, waren doch schwerwiegende Abstossungsreaktion in der mit Simvastatin behandelten Gruppe tendenziell weniger häufig. Diese Langzeitstudie bestätigt Publikationen, die über eine kürzere Beobachtungszeit ebenfalls eine Verbesserung des Überlebens durch Simvastatin bzw. Pravastatin gezeigt haben. Aufgrund dieser Arbeiten sollten alle Patienten nach orthotoper Herztransplantation mit einem HMG-CoA-Reduktase-Hemmer behandelt werden. Mögliche Interaktionen mit der immunsuppressiven Behandlung sollten aber beachtet werden. Simvastatin und Atorvastatin werden über das Cytochrom p450 metabolisiert, was dazu führen kann, dass die Medikamentenspiegel bei Patienten, die gleichzeitig mit Ciclosporin behandelt werden, deutlich ansteigen können.

Besprechung von Prof. Dr. med. Georg Noll, Kardiologie, Universitätsspital Zürich