Senkung der kardiovaskulären Ereignisse mit Atorvastatin bei Patienten mit Typ-2-Diabetes

Fragestellung

Der Lipidarm der ASCOT-Studie (ASCOT-LLA) beantwortet die Frage, ob eine Lipidsenkende Therapie bei Diabetikern mit gut eingestellter arterieller Hypertonie und knapp normalen Cholesterinwerten ohne etablierte koronare Herzkrankheit, vorteilhaft sei.

Methoden

Diese Studie ist eine Subanalyse des Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial, einer multizentrischen Studie die 19'342 Patienten eingeschlossen hat um zwei antihypertensive Therapiestrategien zu vergleichen als Prävention einer koronaren Herzkrankheit. In 10'305 Patienten mit Cholesterinwerten von ≤ 6.5mmol/L wurde der Effekt von Atorvastatin 10 mg/d gegen Placebo untersucht. Die hier besprochene Studie umfasst 2532 Diabetiker dieser Population, die bezüglich des kombinierten ersten Endpunktes (kardiovaskuläre Geschehnisse: Kardiovaskuläre Mortalität, nicht fataler Herzinfarkt (symptomatisch oder still), instabile Angina pectoris, chronisch stabile Angina pectoris, lebensbedrohende Arrhythmien, nicht fatale Herzinsuffizienz, nicht fataler Hirnschlag, peripher arterielle Verschlusskrankheit, retinale Gefässthrombose, Revaskularisationseingriffe, transient ischämische Attacke, reversible neurologische Ausfälle) untersucht wurden.

Einschlusskriterien

Patienten im Alter zwischen 40 und 79 Jahren, totales Cholesterin von ≤ 6.5 mmol/L und arterielle Hypertonie (entweder unbehandelt ≥ 160/100 mm Hg oder behandelt ≥ 140/90 mm Hg). Zudem mussten die Patienten wenigstens 3 zusätzliche kardiovaskuläre Risikofaktoren aufweisen (links ventrikuläre Hypertrophie, EKG Abnormitäten, Typ 2 Diabetes, peripher arterielle Verschlusskrankheit, St.n. Hinschlag oder transient ischämische Attacke, männliches Geschlecht, Alter von ≥ 55 Jahren, Mikroalbuminurie oder Proteinurie, Rauchen, Cholesterin/HDL von ≥ 6 oder positive Familienanamnese).

Ausschlusskriterien

St.n. Herzinfarkt, Angina pectoris, Hirnschlag in den letzten 3 Monaten, Triglizeride > 4.5 mmol/L, Herzinsuffizienz, unkontrollierte Arrhythmien oder hämatologische oder biochemische Abnormalitäten bei der Blutentnahme.

Resultate

Die Basisdaten waren in beiden Gruppen gleich verteilt, also gut randomisiert. Im Mittel bestanden zusätzlich drei kardiovaskuläre Risikofaktoren. In der unten angefügten Tabelle sind die Resultate für das Alter, das Geschlecht, den syst. Blutdruck und die Glukosekonzentration bei Einschluss wiedergegeben.

Bereits nach 6 Monaten Behandlung, waren sowohl die Cholesterinwerte als auch die LDL-Werte bedeutend geringer in der Atorvastatin Gruppe verglichen mit der Placebo Gruppe (siehe Tabelle). Die HDL-Werte änderten sich kaum.

Der Blutdruck war in beiden Gruppen gleich gut eingestellt: 138.5/77.7 mm Hg in der Atorvastatin und 138.4/77.3 mm Hg in der Placebo Gruppe. Das Körpergewicht, nüchtern Blutzucker und Kreatinin waren ebenfalls nicht unterschiedlich in den beiden Gruppen. Der Lipidarm der ASCOT-Studie (ASCOT-LLA) wurde vom Steering-Komitee der Studie auf Empfehlung des Data Safety Monitoring Boards bereits nach 3.5 Jahren beendet, da der durch Atorvastatin erzielte Nutzen so signifikant war, dass eine Weiterbehandlung der Patienten in der Vergleichsgruppe mit Placebo nicht mehr zu verantworten war. Verglichen mit Placebo hat die Behandlung mit Atorvastatin die Inzidenz kardiovaskulärer Geschehnisse um 23% (hazard ratio 0.77, 95% CI 0.6-0.98; p = 0.036) reduziert (116 Ereignisse, 9.2%, Rate pro 1000 Patienten Jahre: 30.2% in der Atorvastatin Gruppe versus 151 Ereignisse, 11.9%, Rate pro 1000 Patienten Jahre: 39.1%). Die Behandlung mit Atorvastatin führte bei den Diabetikern nicht zu vermehrten Nebenwirkungen wie Leberenzymerhöhung oder Rhabdomyolyse.

Zusammenfassung

Atorvastatin als Primärprophylaxe reduziert das Risiko eines kardiovaskulären Ereignisses oder Eingriffes signifikant bei Diabetikern mit gut kontrollierter arterieller Hypertonie ohne bekannte koronare Herzkrankheit mit knapp normalen Cholesterinwerten.

Kommentar

Kritikwürdig ist, dass der kombinierte primäre Endpunkt sehr viele Kriterien einschloss und viele „weiche“ Kriterien umfasst (nicht fataler stiller Herzinfarkt, chronisch stabile Angina pectoris) und Kriterien, deren neues Auftreten/Zeitpunkt der Indikationsstellung schwierig zu definieren sind (nicht fatale Herzinsuffizienz, Revaskularisationseingriffe, reversible neurologische Ausfälle). Andererseits ist bekannt, dass Diabetiker mit arterieller Hypertonie von einer rigorosen Risikofaktor Bekämpfung nur profitieren können und insbesondere von einer guten Einstellung der Lipidwerte.

Besprechung von Dr. med. Andrea Remondino, Klinik und Poliklinik für Kardiologie, Departement Herz und Gefässe, Universitätsklinik Inselspital, Bern.