Physiotherapie bei Rückenschmerzen

Fragestellung 

Wie wirksam sind gezielte stabilisierende Übungen bei einer ersten Episode von Low Back Pain?

Hintergrund

Low Back Pain oder eben die lumbalen Rückenschmerzen (Kreuzschmerzen) sind häufig. In den meisten Fällen erholen sich die Patienten von ihren Beschwerden innerhalb von 2-4 Wochen. Gemäss früheren Studien gehen aber 2-3% aller Fälle in ein chronisches Stadium über. Diese sind zusammen mit den Patienten mit rezidivierenden Episoden für 85% aller entstehenden Kosten verantwortlich. Eigentlich sind es nach dem Erstereignis von Low Back Pain vielmehr öfter rezidivierende Episoden als eine tatsächliche «chronische» Form im ursprünglichen Sinn des Wortes. Die Rezidivraten sind enorm hoch, je nach Quelle wird von 60-86% aller Patienten ausgegangen. Verschiedene biomechanische Studien und Tierversuche in vivo zeigen, dass die Muskulatur viel zur segmentalen Stabilisierung der Wirbelsäule beitragen kann. Eine Dysfunktion des Musculus multifidus der Lendenwirbelsäule ist umgekehrt in einer anderen Studie mit einem schlechten Outcome nach Diskushernienchirurgie vergesellschaftet. Spezifisches Training des M. multifidus und M. transversus abdominis haben eine Schmerzabnahme und eine Verbesserung der Beweglichkeit in Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen gezeigt. Aus diesem Grund soll die Rezidivrate von Kreuzschmerzen in zwei Gruppen mittels Telefonbefragung nach 1 bzw. 3 Jahren erhoben werden.

Methoden

Studiendesign

Randomisiert kontrollierte Studie mit einem 1-Jahres und 3-Jahres Follow-Up mit Telefonbefragung.

Setting

Während 6 Monaten wurden Patienten, welche in einem Spital die Notfallstation, wegen ihren Kreuzschmerzen aufgesucht hatten, rekrutiert. 39 Patienten erfüllten die Einschlusskriterien, gaben ihr Einverständnis zur Studie (informed consent) und wurden akzeptiert.

Einschlusskriterien

• Männer und Frauen 18-45jährig
• Erste Episode von Low Back Pain seit weniger als drei Wochen
• Kreuzschmerzen als Grund der Notfallkonsultation

Ausschlusskriterien

Patienten, welche nach vier Wochen nicht schmerzfrei geworden sind, wurden ausgeschlossen (4 Patienten).

Intervention

Gruppe 1 (Kontrollgruppe) erhielt ein medizinisches Management. Dieses beinhaltete das Verschreiben von Medikamenten, Verordnung von Bettruhe wenn notwendig, Abgabe eines Arbeitsunfähigkeitszeugnisses und Ratschläge, die täglichen Aktivitäten nach Massgabe der Beschwerden wieder aufzunehmen.

Gruppe 2 (Interventionsgruppe) führte zusätzlich ein gezieltes Training des M. multifidus durch. Die Übungen zielten auf eine Aktivierung des Muskels und ein Training der isometrischen Haltefunktion des Multifidus im betroffenen Wirbelsäulensegment ab. Ebenfalls wurde gleichzeitig die Cokontraktion der tiefen Abdominalmuskulatur (M. transversus abdominis) trainiert. Die Kontraktion des Multifidus wurde dabei jeweils durch eine Ultraschallmessung kontrolliert. Das Training fand dabei zweimal pro Woche während vier Wochen statt, insgesamt also 8 Sitzungen.

Primäre Endpunkte

Rezidivrate von LBP innerhalb einem Jahr nach der Erstepisode.

N.B. Die Kurzzeitbeobachtung der ersten vier Wochen wurde in einer anderen Arbeit vorgestellt (Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute first episode Low Back Pain. Hides JA, Richardson CA, Jull GA. Spine 1996; 21: 2763-9). Es zeigten sich dabei keine signifikanten Unterschiede in der Kontroll- und Interventionsgruppe in bezug auf Schmerzen und Bewegungseinschränkung (90% beider Gruppen waren nach 4 Wochen voll mobil und schmerzfrei). Jedoch fand sich eine deutliche Asymmetrie des M. multifidus mit kleinerem Muskelquerschnitt der betroffenen Seite im Ultraschall in der Kontrollgruppe nach vier Wochen.

Sekundäre Endpunkte

Rezidivrate von LBP innerhalb drei Jahren nach der Erstepisode.

Beobachtungsdauer

Drei Jahre.

Resultate

Basisdaten

Alter, Grösse, Gewicht, Dauer der Symptome, vorausgehende Aktivitäten waren zwischen der Kontroll- und der Interventionsgruppe vergleichbar. Auffallend in beiden Gruppen, dass bei 9 Männern und 10 Frauen in der Kontrollgruppe und 7 Männern sowie 13 Frauen in der Interventionsgruppe der Range des Körpergewichtes breit war (Kontrolle: Mittelwert 73 kg; SD 13; Range 51-105 kg / Intervention: Mittelwert: 72 kg; SD 17; Range 52-113). Es waren also sowohl normal- wie auch übergewichtige Personen dabei.

Gruppenvergleich der Endpunkte

In der Kontrollgruppe kam es bei 16 der 20 Patienten (84%) und in der Interventionsgruppe bei 6 von 19 (33%) Patienten zu einem Rezidiv von Low Back Pain im ersten Jahr. Bei der Kontrollgruppe empfanden 9 von diesen 16 Patienten (56%) die weitere(n) Episode(n) als gleich schmerzhaft und behindernd wie die erste, bei der Interventionsgruppe waren dies 2 von 6 Patienten (33%). Als auslösende Faktoren konnte meist ein Problem beim Heben von Lasten eruiert werden. 3 von 16 Patienten der Kontrollgruppe und 4 der 6 Patienten der Interventionsgruppe beschrieben sogar eine Art traumatisches Ereignis beim Lastenheben als erneuten Auslöser (z.B. Ausrutschen beim Hochheben eines Patienten, Ziehen eines Bootes etc).

Risiko eines Rezidivs von Low Back Pain nach 1 bzw. 3 Jahren: Siehe Tabelle 1

Zusammenfassend trat im Jahr 1 bei der Kontrollgruppe gemäss Chiquadratttest ein Rezidiv 12.4 mal häufiger als in der Interventionsgruppe auf (P < 0.001). In den Jahren 2-3 trat ein Rezidiv in der Kontrollgruppe 9.31 mal häufiger (P < 0.01) auf.

Diskussion durch die Autoren

Die Resultate der Kontrollgruppe mit einer Rezidivrate von 84% im ersten Jahr nach einer Erstepisode von LBP wiederspiegelt den in der Literatur bekannten hohen Anteil. Von diesen Patienten bezeichneten 56% die Beschwerden als mindestens gleich schmerzhaft und behindernd wie beim ersten Mal.

Dazu kontrastierend die Interventionsgruppe mit spezifischem Training des M. multifidus mit nur 30% Rezidiven im ersten Jahr. Von diesen Patienten bezeichneten nur 33% die Beschwerden als gleich schmerzhaft und behindernd im Vergleich zur Erstepisode.

Die Autoren betonen die Berücksichtigung nicht nur des kurzfristigen Outcomes, sondern auch des längerfristigen Verlaufes, weil sich gerade in der mindestens einjährigen Beobachtung die Rezidive erst zeigen würden. Diese Rezidive treten vor allem im ersten Jahr nach der ersten Episode auf.

Schlussfolgerung der Autoren

Ein spezifisches Training der stabilisierenden Muskulatur der Lendenwirbelsäule (M. multifidus und Cokontraktion der tiefen Abdominalmuskulatur) reduziert die Rezidivrate im Zeitraum von 1 bis 3 Jahren nach einer ersten Episode von Low Back Pain signifikant.

Zusammenfassender Kommentar

Die Rezidivrate von Low Back Pain im ersten Jahr nach einer ersten Episode liegt bei 60-86%, und damit enorm hoch. Angesichts des mit 2-3% scheinbar kleinen, aber doch relevanten Risikos einer Chronifizierung dieser Beschwerden und vor allem der damit verbundenen volkswirtschaftlichen Kosten, sollten wir die bestmögliche Therapieform wählen. Mit dieser Arbeit liegt eine der wenigen wirklich randomisiert kontrollierten, physiotherapeutischen Studien vor, die Qualität der Daten scheint gut und die Resultate sprechen eine klare Sprache: Die in dieser Studie eingesetzten 8 Physiotherapiesitzungen zeigen ein hochsignifikant besseres Outcome für die mit spezifischem Muskeltraining des M. multifidus behandelte Interventionsgruppe. Somit ergeben sich für den Reviewer zwei Take Home Messages:

• 1. Patienten mit einer ersten Episode von Low Back Pain müssen in jedem Fall interdisziplinär betreut werden – mit gezieltem muskulären Training unter physiotherapeutischer Assistenz.
• 2. Die Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit nach einer ersten Episode nach Low Back Pain ist ein langer Prozess und endet nicht mit der Schmerzfreiheit.

Bemerkungen zum Studiendesign und Beschreibung

Insgesamt liegt eine sehr schöne randomisiert kontrollierte Studie im klinischen Bereich vor. Die Patientenzahl ist mit 39 bescheiden, trotzdem sprechen die Daten für sich. Hilfreich wäre bei den demographischen Daten eine Aufteilung in Männer und Frauen wie auch die Angabe des Body Mass Index gewesen. Dies wäre insbesondere für die Beurteilung des Körpergewichtes und einer allfälligen Adipositas nützlich.

Die Studie wurde des weiteren von einigen Stiftungen finanziell unterstützt, diese sind in den Verdankungen erwähnt. Ein direkter Interessenskonflikt ist aus dieser Aufzählung nicht ersichtlich.

Besprechung von Dr. med. et MME German E. Clénin, Leitender Arzt für Sportmedizin und
Leistungsdiagnostik, Sportwissenschaftliches Institut, Bundesamt für Sport