ISDN Videokonferenz in der psychiatrischen Konsultation

Fragestellung 

Verlaufsbeobachtung der Inanspruchnahme eines telepsychiatrischen Dienstes durch Patienten.

Hintergrund

In angelsächsischen Ländern werden telepsychiatrische Dienste seit den achtziger Jahren erprobt und eingesetzt. Ursprünglich wurde dafür die Telefonie verwendet, wobei per Tastenwahl kognitiv-verhaltenstherapeutische Algorithmen (Cognitive Behavioral Therapy, CBT) angewählt und für diese Methodik geeignete Störungen (Angststörungen und depressive Zustände) behandelt wurden. Mit dem Aufkommen des Internets und besonders seitdem höhere Datenübertragungsraten kostengünstig zur Verfügung stehen, versucht man auch weitere Formen der Gesprächstherapie über grössere Distanzen mit Videokonferenzlösungen durchzuführen. In Australien, Norwegen, Finnland und den USA werden zunehmend psychotherapeutische Online-Gespräche in der psychiatrischen Grundversorgung eingesetzt. Der Einsatz telepsychiatrischer Lösungen wird begründet mit reduzierten Reisekosten, der einfachen Integrierbarkeit in vorhandene Grundversorgungsangebote und einer besseren Wirksamkeit (effectiveness) der Arzt-Patienten-Kommunikation. Anlass zur Diskussion gibt u.a. die Frage, wie sich der Einsatz von Videokonferenzen auf die Beziehungsgestaltung und den Therapieerfolg auswirkt. Die Autoren hatten eine Pilotstudie über den Einsatz von Videokonferenzen in der psychiatrischen Grundversorgung durchgeführt (McLaren P, Mohammedali A, Riley A, Gaughran F. Integrating interactive television-based psychiatric consultation into an urban community mental health service. Journal of Telemedicine and Telecare 1999;5 (Suppl. 1):100-2) und möchten mit der vorliegenden Studie die Inanspruchnahme und Auswirkungen des telepsychiatrischen Dienstes im praktischen Alltag evaluieren.

Methoden

Studiendesign

Nicht-randomisierter Gruppenvergleich mit inkonsistentem Selektionsprozess («convenience sample»).

Setting

Die Patienten (alle?), welche ein ambulantes allgemeinmedizinisches Zentrum aufgesucht hatten (Grove Medical Centre) und eine ambulante psychiatrische Gesprächsbehandlung benötigten, wurden in die Studie aufgenommen. Die Behandlung wurde durch das Team eines 10 km entfernten ambulanten Psychiatriestützpunktes (Speedwell Centre) durchgeführt, wo zweierlei Durchführungsvarianten der Gesprächstherapie zur Verfügung standen: traditionelles (persönliches) Gespräch mit dem Facharzt im Speedwell Centre oder Videokonferenz mit Übertragung zwischen dem am Grove Medical Centre anwesenden Patienten und dem am Speedwell Centre stationierten Psychiater.

Einschlusskriterien

Ambulante psychiatrische Behandlungsbedürftigkeit. Freier Selektionsprozess nach Bedarf der Patienten: Ein Teil der Patienten konnte wählen, ob ihre ambulante psychotherapeutische Betreuung über Videokonferenz erfolgen soll (Gruppe «Videoconference») oder im unmittelbaren Kontakt zum psychiatrischen Facharzt (Gruppe «face to face»). Patienten, denen der Allgemeinarzt diese Option nicht anbot, wurden der «face to face» Gruppe zugeordnet. Beide Patientengruppen standen entweder bereits in ambulanter psychotherapeutischer Behandlung oder nahmen die Gesprächstherapie erstmals im Verlaufe der Studie auf. Zudem wurden im Verlauf der Studie Gruppenwechsel zugelassen.

Ausschlusskriterien

Keine erwähnt.

Intervention

Gesprächstherapeutische Behandlung entweder interpersonell oder über Videokonferenz. Keine Angaben über die Indikation, zur Art oder Dauer der durchgeführten Psychotherapiesitzungen. Keine Angaben zur allfälligen Begleitmedikation. Inkonstante Behandlungsdauer, es sind keine medizinischen Kriterien für den Behandlungsabschluss bekannt.

Primäre Endpunkte

Der Abschluss der Behandlungsepisode wird durch die Rücküberweisung an den einweisenden Allgemeinarzt definiert.

Sekundäre Endpunkte

Keine.

Beobachtungsdauer

Beobachtungsperiode von 10 Monaten, das Jahr der Studiendurchführung ist unbekannt.

Resultate

Basisdaten

Heterogenes psychiatrisches Krankheitsspektrum, mehrheitlich depressive Zustandsbilder. Die Patienten entstammten überwiegend aus der weissen Bevölkerungsgruppe.

Patienten

31 Patienten waren an der Studie beteiligt, davon waren 18 Männer und 13 Frauen. Durchschnittsalter 38.7 Jahre. In die Gruppe «Videoconference» wurden 19 Patienten eingeschlossen, in die Gruppe «face to face» 12 Patienten.

In der Videokonferenzgruppe befanden sich 11 Patienten, welche ihre Behandlung von Anfang an mit der Videokonferenzmethode aufnahmen, 8 erstmals mit der «face to face»-Methode. Es wurden insgesamt 162 Sitzungen durchgeführt, davon 81 per Videokonferenz und 81 von Angesicht zu Angesicht. Frauen entschieden sich deutlich weniger für die letztere Methode.

Gruppenvergleich der Endpunkte

Behandlungsabschlüsse wurden nur für diejenigen Patienten ausgewertet, welche eine neue Behandlungsepisode im Rahmen der Studie aufgenommen hatten. In beiden Gruppen wurden Termine 46 mal nicht wahrgenommen, dabei wurden jedoch keine signifikanten Gruppenunterschiede festgestellt. Zum Ende der Studie hatten weit weniger Teilnehmende der Videogruppe ihre Behandlung abgeschlossen im Vergleich zu denjenigen des persönlichen Gesprächs. Zum Schluss wird ein unregelmässig eingesetzter Fragebogen zur Kommunikationsqualität erwähnt (Guy's Communication Questionnaire), dessen Auswertung uneindeutige Resultate zeitigt. Diese werden dahingehend dargestellt, dass eine Mehrheit der Patienten das Angebot einer Videokonferenzlösung schätzt.

Diskussion durch die Autoren

Die Hypothese, wonach das Videoconferencing nur für die Nachsorge eingesetzt werden sollte, konnte nicht bestätigt werden. Aufgrund der Beobachtung, dass die Hälfte der Patienten der Videokonferenz-gruppe bei Studierende noch zu keinem Behandlungsabschluss gelangt war, schliessen die Autoren, dass die Behandlung länger dauert, wenn bei Patienten von Beginn weg das Videoconferencing eingesetzt wird.

In der eigentlichen Diskussion werden zuvor nicht erwähnte Studienabbrecher beschrieben und daraus gefolgert, dass der Einsatz von Videokonferenzen für Patienten mit Angststörungen möglicherweise ungeeignet sein könnte.

Aus den inkonsistenten Antworten zum Kommunikationsfragebogen wird gefolgert, dass «im allgemeinen eine hohe Benutzerakzeptanz» für das Videokonferenzangebot besteht, «auch wenn die Antworten variierten».

Zusammenfassender Kommentar

Bemerkungen zum Studiendesign und Beschreibung

Dieser Publikation liegt kein primäres Studiendesign zugrunde. Es handelt sich um die Verlaufsbeobachtung des unselektierten Einsatzes einer Videokonferenzlösung als Alternative zum traditionellen Gespräch im Rahmen ambulanter psychiatrischer Behandlungsangebote. Es liegen unzureichende Informationen vor, u.a. über die Diagnose, Behandlungsindikation und die Durchführung der Behandlung. Statistisch werden lediglich Vorkommenshäufigkeiten innerhalb einer kleinen Zahl Patienten mit höchst divergenten Charakteristiken dargestellt. Keine der im Textverlauf erwähnten Hypothesen lassen sich testen. Die gezogenen Schlussfolgerungen lassen sich weder durch das «Studiendesign» noch durch die eingesetzten statistischen Verfahren rechtfertigen.

Für eine kompetente Darstellung der Thematik Telepsychiatrie/E-Psychotherapie sei folgendes Buch empfohlen:
E-Therapy: Case Studies, Guiding Principles, and the Clinical Potential of the Internet. Robert C. Hsiung (Editor), W.W. Norton & Company, New York/London, 2002, ISBN 0-393-70370-3.

Besprechung von Dr. med. Martin D. Denz, Bern