Frühzeitige Behandlung ist wichtig

Fragestellung 

Welche Bedeutung hat die frühe Zuweisung an den Rheumatologen respektive die frühe Einleitung einer Basistherapie bei rheumatoider Arthritis? Wie kann das Intervall zwischen Auftreten von Symptomen und Beginn einer Therapie bei rheumatoider Arthritis verkürzt werden?

Hintergrund

Aufgrund mehrerer, den Kriterien der EBM genügender Arbeiten der vergangenen Jahre kann von folgenden Voraussetzungen zum Thema ausgegangen werden:

Das Intervall zwischen dem Auftreten von ersten Symptomen und Einleitung einer Basistherapie bei rheumatoider Arthritis ist nach wie vor zu lang. In der Schweiz kann dieses Intervall aufgrund der Daten aus dem SCQM-Projekt (Swiss Clinical Qualitiy Management in Rheumatoid Arthritis) relativ genau erfasst werden. Langenegger et al. berechneten in ihrer 2001 publizierten Arbeit eine durchschnittliche Verzögerung von 1.3 Jahren vom Beginn der Krankheit bis zur Diagnosestellung.

Strukturelle Schäden (insbesondere auch Erosionen) entwickeln sich bereits in der Frühphase der Erkrankung, bei rund 75% der Patienten bereits in den ersten zwei Jahren. Die Einleitung einer Basistherapie bereits im Frühstadium, wirkt sich nachgewiesenermassen günstig auf die weitere Entwicklung aus.

Gerade in der Frühphase der Erkrankung ist die Diagnosestellung jedoch oft schwierig. Humorale Entzündungsparameter und Rheumafaktoren können fehlen und anstelle des klassischen polyartikulären Gelenkbefallsmusters findet sich oft eine atypische Oligo- oder gar Monoarthritis. Eine frühe Diagnosestellung ist für den Nicht-Rheumatologen unbestrittenermassen schwieriger, der Einsatz von Basistherapien unterscheidet sich zwischen Grundversorgern und Rheumatologen erwiesenermassen signifikant.

Methoden

Eine Literatursuche in der Medline- und Current Content Datenbasis erfolgte mit den Stichwörtern early rheumatoid arthritis, disease progression, clinical trial, early arthritis clinics, mortality, quality of life, early treatment. Die gefundenen Arbeiten wurden nach den Kriterien der Evidenz gradiert und im Sinn einer Empfehlung zur frühen Überweisung ausgewertet.

Diskussion

Die Bedeutung einer frühen Diagnosestellung und Basistherapieeinleitung bei rheumatoider Arthritis ist in den vergangenen Jahren durch mehrere Arbeiten gut dokumentiert worden. Im Alltag wird diese Feststellung allerdings nach wie vor nur ungenügend umgesetzt. Das Intervall zwischen Beginn von Symptomen und Therapieeinleitung ist auch in der Schweiz noch zu lang. Ein Teil der Verzögerung entsteht auf Patientenseite durch Bagatellisieren der Symptome, mit vermehrter Öffentlichkeitsarbeit kann hier eine Verbesserung erwartet werden. Auf Seiten der erstbehandelnden Ärzte sind mehrere Gründe für die oft noch jahrelang verzögerte Überweisung an den Spezialisten aufzuführen: Weil die initiale Behandlung früher aus NSAID und Steroiden bestand, brauchte es den Spezialisten nicht. Dieses Argument war zutreffend, solange das Prinzip der sogenannten Therapeutischen Pyramide gegolten hat. Inzwischen ist der Nutzen der frühen Basistherapie ebenso belegt wie die Gleichwertigkeit der Toxizität von NSAID und denmeist verwendeten Basistherapeutika. Die zur Verfügung stehenden Basistherapien sind zudem potenter und differenzierter geworden. Da heute nachgewiesenermassen 90% der Patienten mit rheumatoider Arthritis nach drei Jahren ohnehin unter einer Basistherapie stehen, ist jede zeitliche Verzögerung einer Basistherapieeinleitung auch unter diesem Aspekt zu vermeiden. Die Therapiepyramide ist vom Spezialisten aus diesen Gründen längst verlassen, der Einsatz von Basistherapeutika unterscheidet sich vom Grundversorger nachgewiesenermassen signifikant.

Die Angst des Grundversorgers mit einer Überweisung an den Spezialisten eigens Unvermögen aufzuzeigen, ist vermutlich ein weiterer Grund der Therapieverzögerung. Dies wird mit zunehmender Information der Patienten über die ernstzunehmende Prognose entzündlicher Erkrankungen aus dem rheumatologischen Formenkreis besser werden.

Eine möglichst frühe Überweisung an den Spezialisten zur Beurteilung und Therapieplanung ist im Interesse des Patienten zu unterstützen. Die Durchführung der medikamentösen Therapie mit entsprechenden klinischen und Laborkontrollen fällt dann selbstverständlich wieder in die Zuständigkeit des Grundversorgers.

Eine rasche Überweisung an den Spezialisten wird im Artikel empfohlen bei Schwellung von drei oder mehr Gelenken, bei Beteiligung der Metacarpophalangeal- und/oder Metatarsophalangealgelenke respektive entsprechendem Gänsslenzeichen und bei Morgensteifigkeit von mehr als dreissig Minuten. Diese Empfehlung für eine frühe Überweisung unabhängig davon, ob Rheumafaktoren und Entzündungsparameter vorhanden sind, erscheint uns durchaus sinnvoll.

Zusammenfassender Kommentar

Das Intervall zwischen Beginn von Symptomen und Einleitung einer Basistherapie ist bei rheumatoider Arthritis auch in der Schweiz zu lang. Eine möglichst frühzeitige Zusammenarbeit zwischen Grundversorger und Rheumatologe ist zwecks rascher Einleitung einer Basistherapie bereits bei Verdacht auf rheumatoide Arthritis mit einem günstigeren Krankheitsverlauf verbunden.

Besprechung von Dr. med. Lukas Schmid, Oberarzt Rheumaklinik, Universitätsspital Zürich