Elektrokrampftherapie bei Depression

Fragestellung 

Wie wirksam und sicher ist die Elektrokrampftherapie (EKT) in der Depressionsbehandlung? Vergleich von EKT mit simulierter EKT und Pharmakotherapie sowie zwischen verschiedenen EKT-Formen.

Hintergrund

Seit den 30er Jahren wird die EKT als Behandlung psychischer Erkrankungen eingesetzt. Die Methode wird kontrovers diskutiert, die Meinungen über Effizienz und Sicherheit gehen dabei weit auseinander.

Methoden

In wissenschaftlichen Datenbanken wurde nach randomisierten und kontrollierten Studien zum Thema EKT bei Depression gesucht. Zur Einschätzung der Wirksamkeit wurden Symptomveränderungen auf kontinuierlichen Depressionsskalen am Ende der Behandlung resp. nach 6 Monaten untersucht.

Studiendesign

Review und Metaanalyse.

Einschlusskriterien und Setting

Randomisierte und kontrollierte Studien zum Thema EKT bei Depression, die zwischen 1960 und 2001 veröffentlicht worden waren. Untersuchung von EKT vs. simulierte EKT, EKT vs. Pharmakotherapie und verschiedene EKT-Formen.

Endpunkte

• Symptomveränderungen auf kontinuierlichen Depressionsskalen sowie kognitive Funktionen bei Behandlungsende
• Veränderungen (Symptome und Kognition) nach sechs Monaten (wenn untersucht)
• Todesfälle

Resultate

Ausgewertete Studien

73 von 624 wissenschaftliche Arbeiten zum Thema EKT entsprachen den Einschlusskriterien.

Vergleiche

EKT vs. simulierte EKT

• 6 Studien mit 256 Patienten
• EKT signifikant effektiver
• In einer Studie bessere Langzeitgedächtnisleistungen und schlechtere verbale Gedächtnisleistungen nach EKT
• Folgeuntersuchung nach 6 Monaten in der gleichen Studie: keine signifikanten Unterschiede EKT vs. simulierter  EKT bzgl. Wirksamkeit und Kognition
• Keine Todesfälle

EKT vs. Pharmakotherapie

• 18 Studien mit 1’144 Patienten
• Untersuchung unterschiedlicher EKT (unilateral, bilateral, Anwendung zweimal und dreimal pro Woche) und verschiedenen Medikationen (SSRI, trizyklische Substanzen, Tryptophan, Lithium, MAO-Hemmer)
• EKT signifikant effektiver als Pharmakotherapie
• In zwei Studien Untersuchung kognitiver Funktionen: in einer Studie keine Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen, in der anderen zeigten mit EKT behandelte Patienten häufiger Gedächtnisdefizite

Bilaterale vs. unilaterale Applikation

• 28 Studien (22 berücksichtigt) mit insgesamt 1’408 Patienten
• Bilaterale EKT wirksamer als unilaterale
• In 2 Studien unilaterale hochdosierte EKT gleich wirksam wie bilaterale bei weniger kognitiven Defiziten
• Kognitive Defizite grösser bei bilateraler EKT

Häufigkeit der EKT

• 6 Studien über 210 Patienten
• 2 und 3 bzw. 1 und 3 EKT pro Woche gleich wirksam
• Häufigere EKT führte zu ausgeprägteren kognitiven Störungen
• Ein Todesfall durch Suizid

Dosierung der elektrischen Stimulation

• 7 Studien mit 342 Patienten
• Hochdosierte EKT (grosse Energie) führt zu einer ausgeprägteren Symptomreduktion
• Orientierungsstörungen und Gedächtnisdefizite eher unter hochdosierter EKT

Gepulster Stromfluss vs. Sinus-Stimulation

• 8 Studien über 296 Patienten
• Keine signifikanten Unterschiede
• In einer Studie schlechtere kognitive Leistungen unter sinusförmiger EKT

Gesondert betrachtete explorative Studien
Mortalitätsstudien (nicht-randomisiert):

• In 3 von 4 Studien weniger Todesfälle unter EKT als bei Verzicht auf EKT
• Eine Arbeit beschrieb keinen Unterschied

Studien zur Veränderungen der Hirnstruktur

• Mit EKT behandelte Patienten hatten vergrösserte Ventrikel/Hirn-Ratios und vermehrte kortikale Atrophie. Kein Zusammenhang mit der Lebenszeitexposition von EKT
• Ergebnisse könnten durch das Alter der Patienten beeinflusst sein

Diskussion durch die Autoren

EKT ist eine wirksame Behandlungsmethode für Erwachsene mit depressiven Störungen. EKT ist wahrscheinlich wirksamer als Pharmakotherapie, bilaterale etwas wirksamer als unilaterale EKT und Hochdosis-EKT wirksamer als niedrig dosierte EKT. Die effektiveren Formen führen zu grösseren Gedächtnisdefiziten. Es gibt nur wenig Evidenz, dass die kurzfristigen Vorteile von EKT längerfristig erhalten bleiben, nicht randomisierte Studien deuten auf schnelle Reexazerbationen nach EKT. Antidepressive Medikation als Folgebehandlung könnte eine entsprechende Präventionsstrategie sein, wobei dieser Punkt nicht genauer untersucht worden ist. Der Einfluss anderer Komponenten wie Anästhesie und Pflege ist ebenfalls nicht untersucht worden. Insgesamt ist die Anwendung von EKT bei Depressionen evidenzbasiert begründbar. Die Autoren empfehlen eine «massgeschneiderte» Anwendung bzgl. Dosierung und uni- bzw. bilateraler Stimulation je nach klinischer Situation und Handlungsdruck.

Zusammenfassender Kommentar

EKT ist eine wirksame und sichere Methode zur Behandlung depressiver Störungen. Das vielfach als Gegenargument genannte Auftreten kognitiver Störungen kann durch die Wahl der Stimulationsart verringert werden. Angesichts der relativ hohen Rate therapieresistenter Depressionen sollte EKT häufiger in Erwägung gezogen werden. Problematisch ist jedoch, dass die EKT nur an wenigen Zentren durchgeführt wird.  Da sowohl in der Bevölkerung als auch in der Ärzteschaft vielfach Vorbehalte gegenüber der Methode bestehen, sollte eine umfassende Information durch psychiatrische Fachleute erfolgen.

Besprechung von Dr. med. Wolfram Kawohl, Psychiatrische Universitätsklinik, Zürich