Dyspepsie: Zuerst Helicobacter behandeln – später eventuell abklären

Fragestellung 

Dyspepsie-Kranke werden meist empirisch behandelt, bevor weitere Abklärungen erfolgen. Lässt sich der Behandlungserfolg verbessern, wenn sämtliche Helicobacterträger eine Eradikation erhalten? Werden die Kosten durch eine Eradikation gesenkt?

Hintergrund

Dyspepsie ist ein häufiger Symptomenkomplex mit deutlicher Auswirkung auf die Lebensqualität. Zwei von fünf Kanadier sollen darunter leiden. Dyspepsie ist dort Anlass für eine von 14 Konsultation. Die Patienten werden vom Grundversorger in der Regel zuerst symptomatisch behandelt und erst bei Therapieresistenz abgeklärt.

Ein gezielteres Vorgehen – jeden Helicobacterbefall behandeln, genauer abklären erst, wenn die Eradikation keine Verbesserung bringt – macht Sinn, weil weitergehende Abklärungen bei Dyspepsie häufig keine Ursache erkennen lassen. In bis zu drei von fünf Patienten wird die Ausschlussdiagnose funktionale Dyspepsie gestellt. Unter den Patienten mit pathologischen Befunden finden sich v.a. solche mit Ulkuskrankheit – also Kandidaten für eine Helicobactereradikation – oder mit Reflux. Magenkarzinome sind in Kanada selten.

Der Nutzen dieses Ansatzes ist bisher weder für die Patienten noch für das Gesundheitssystem untersucht worden. In der vorliegenden Studie sollte darum sowohl die Symptombeeinflussung wie auch der ökonomische Nutzen untersucht werden.

Methoden

Studiendesign

Die Studie wurde doppelblind, randomisiert und placebokontrolliert durchgeführt.

Setting 

Teilgenommen haben 36 Grundversorgerzentren in ganz Kanada.

Einschlusskriterien

Definition der Dyspepsie: Unwohlsein oder Schmerz im Oberbauch mit mindestens einem der folgenden Symptome:

• Magenbrennen, saures Aufstossen, vermehrte Blähungen
• Nausea, schlechte oder verlangsamte Verdauung
• Rasches Völlegefühl

Zusätzlich:

• Helicobacternachweis sowohl mittels Antigen-Test wie 13C-Atemtest
• Alter zwischen 18 und 50 Jahren
• Symptomatisch seit mindestens drei Monaten
• Schweregrad mindestens 4 von 7 Punkten einer Skala zur subjektiven Einschätzung

Ausschlusskriterien

• Patienten nach Magenoperation
• Mit dokumentierter Ulkuskrankheit oder Ösophagitis
• Mit irritablem Kolon
• Einzig Magenbrennen oder saures Aufstossen

Intervention

Die Studienteilnehmer wurden randomisiert: Entweder erhielten sie während 7 Tagen Omeprazol 20 mg kombiniert mit Metronidazol 500 mg und Clarithromycin 250 mg je 2 x täglich, oder sie standen unter Omeprazol 20 mg plus 2 Placebo 2 x täglich über 7 Tage. Das Randomisationsverfahren ist beschrieben. Die Studienteilnehmer wurden im Monatsabstand während einem Jahr nachkontrolliert. In dieser Zeit konnten sie sich jederzeit an ihre Hausärzte wenden. Die dort veranlassten Untersuchungen oder verschriebenen Therapien wurden erfasst und in die Auswertung der Behandlungskosten mit einbezogen.

Primäre Endpunkte

Um eingeschlossen zu werden, mussten die Teilnehmer in einem Symptomenscore zur Intensität der Dyspepsie mindestens 4 von 7 Punkten angeben. Dieser Score musste nach einem Jahr auf 1 (keine Symptome) oder 2 (minimale Symptome) gesunken sein. Nur diese deutliche subjektive Verbesserung wurde als Erfolg gewertet.

Die Autoren erhoben die direkten Kosten (für Arzthonorare, Medikamente, Labor etc.) wie auch die indirekten Kosten (durch Arbeitsausfall) von Eradikations- und Kontrollgruppe während einem Jahr. Diese Krankheitskosten waren der zweite primäre Endpunkt.

Sekundäre Endpunkte

Als sekundäre Endpunkte wurden der Anteil von völlig asymptomatischen Teilnehmern und von solchen mit erfolgreicher Helicobactereradikation gewertet. Erhoben wurde auch die Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die Dyspepsie.

Beobachtungsdauer

12 Monate.

Resultate

Basisdaten

Von den anfänglichen Studienteilnehmern konnte bei 33% keine aktuelle Helicobacterbesiedelung nachgewiesen werden. Damit verblieben 294 für die Randomisierung in die Helicobactereradikationsgruppe und die Placebogruppe (d.h. nur Omeprazol). Die beiden Gruppen unterschieden sich bei Studienbeginn nicht signifikant voneinander.

Gruppenvergleich der Endpunkte

Primäre Endpunkte

Durch Helicobactereradikation waren nach 12 Monaten 50% der Studienpatienten beschwerdefrei oder hatten nur noch minimale Symptome. Unter Omeprazol allein erreichten nur 36% diesen Endpunkt. Die Number Needed to Treat beträgt damit 7. Völlig symptomfrei wurden 28% nach Eradikation, verglichen mit 15% in der Omeprazolgruppe. Die Auswertung wurde nach der Intention-to-treat Methode durchgeführt.

Sekundäre Endpunkte
In 3 von 5 Bereichen der Lebensqualität zeigte sich nach Helicobactereradikation eine signifikante Verbesserung des Score gegenüber Omeprazol allein.

Nach Eradikation verursachten Patienten innert 12 Monaten weniger Kosten im Gesundheitssystem und weniger Kosten durch Arbeitsausfall. Diese Differenz verfehlte jedoch das Signifikanzniveau. Die Studie hat in dieser Hinsicht – aufgrund der Patientenzahl – allerdings ungenügende statistische power.

Nebenwirkungen erwähnten je 42% der Studien- wie der Placebogruppe: Vor allem Durchfall, Kopfweh, verstärkte Bauchschmerzen und Nausea wurden beschrieben.

Diskussion durch die Autoren

Werden Dyspepsie-Patienten initial einzig auf Helicobacter getestet und die aktuell davon Befallenen mittels Helicobactereradikation behandelt, so resultiert, verglichen mit Omeprazol allein, ein signifikanter Gewinn an Symptombesserung innert einem Jahr.

Zusammenfassender Kommentar

Die Beschreibung des Studienablaufs ist leicht lesbar. Die beeinträchtigte Lebensqualität von Menschen mit Dyspepsie wird genau so gemessen und gewichtet wie biologische Fakten. Ökonomische Befunde werden ebenfalls integriert. Auch die Wahl der Fragestellung verdient Beachtung: Sie betrifft ein unspektakuläres, aber sehr verbreitetes Problem.

Gerade weil vieles um die Bedeutung von Helicobacter weiterhin unklar ist, stützt diese Studie eine pragmatische, wahrscheinlich auch kostengünstige Vorgehensweise bei Dyspepsie ohne Warnsymptome für ein Malignom. Sie zeigt auch auf, wie stark sich die verschiedenen Beschwerden des Symptomkomplexes Dyspepsie überlappen.

Besprechung von Dr. med. Urs Berner, 4058 Basel