Diagnose der Depression

Fragestellung 

Sind Patientenfragebogen leistungsfähige und präzise Instrumente zur Diagnose einer Depression in der Hausarztmedizin?

Hintergrund

Depressionen und depressive Verstimmungen sind häufige Gesundheitsstörungen in der hausärztlichen Praxis. Die richtige Erfassung von ersten Symptomen als auch eine gute Diagnose sind nicht einfach, weil häufig andere Erkrankungen mit im Spiel sind und die Bestätigung einer Depression mit einem einfachen Referenztest (Gold-Standard) nicht existiert.

Als wesentliche Punkte bei der Erfassung depressiver Symptome sind Intensität, Dauer und Auswirkung auf das tägliche «Funktionieren» von Bedeutung. Wichtige Symptome sind die gedrückte Stimmung und die Interesse bzw. Lustlosigkeit in fast allen Aktivitäten, zwei von neun psychologischen oder somatischen Symptomen, welche für eine schwere Depression nach den DSM-IV Kriterien (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. Ausgabe) gefordert werden.

Könnte in dieser Situation ein gezieltes Fragebogen-Screening helfen, jene Patienten herauszufiltern, welche wir dann gezielt auf eine Depression untersuchen sollten?

Methoden

Studiendesign

Es wurde eine systematische Review zur vorhandenen Literatur über Instrumente (Fragebogen) zur Erfassung einer Depression gemacht.

Literatursuche

Eine systematische Literatursuche nach allen Studien von 1970 bis Juli 2002 wurde in der Medline-Datenbank als auch im «Cochrane Collaboration Depression, Anxiety & Neurosis Controlled Trials Register», einer auf Depressionsliteratur spezialisierten Datenbank, durchgeführt.

Setting

Hausarztmedizin.

Einschlusskriterien 

Eingeschlossen wurden alle englischsprachigen und publizierten Studien, welche in der Primärversorgung durchgeführt wurden, einen Fragebogen als gezieltes Screening (case-finding) benutzten und die Schlussdiagnose mit einer kriteriengestützten Diagnose nach dem DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) bestätigten.

Die evaluierten Instrumente bzw. Fragebogen mussten entweder ganz oder teilweise spezifische Inhalte zu Depression aufweisen und in mindestens einer Studie mindestens 100 Patienten untersuchen.

Ausschlusskriterien

Ausgeschlossen wurden alle Studien, bei welchen die Fragebogen mehr als durchschnittliches Lesevermögen verlangten oder zur Ermittlung des Resultates ein Taschenrechner benötigt wurde.

Datenextraktion

Zwei Untersucher schauten die getesteten Depressionsfragebogen unabhängig voneinander durch und listeten alle Informationen betreffend zeitlichem Rahmen der Krankheitserfassung, verwendeter Punkteskala und Grenzwert, benötigten Kenntnissen und Zeit zum Ausfüllen des Fragebogens, Fähigkeit des Instrumentes zur Erfassung eines Verlaufes und Likelihood-Ratios für den Einschluss oder Ausschluss der Diagnose auf.

Resultate

28 Studien zu 11 verschiedenen Fragebogen (bestehend aus einer bis 30 Einzelfragen) erfüllten die Auswahlkriterien. Insgesamt wurden in diesen Studien 25'500 Patienten gescreent. Die Fragebogen konnten alle durch die Patienten selbst in weniger als 5 Minuten ausgefüllt werden.

Die Instrumente zeigen insgesamt eine gute Sensitivität bei sehr variabler Spezifität, welche zum Teil auf die unterschiedlichen Instrumente (nicht nur reine Depressionsfragebogen, sondern auch multidimensionale Fragebogen mit Angst- und Suchtkomponenten) in der Analyse zurückzuführen ist. Die Testleistungen für die verschiedenen Instrumente wurden in Form der Likelihood-Ratios angegeben.

Über alle Instrumente zusammengefasst, ergibt sich folgende Gesamttestleistung der Depressionsfragebogen:

• Die mediane positive Likelihood-Ratio war 3.3 (range: 2.3-12.2), das heisst, dass ein positives Testresultat im Screening-Fragebogen 3.3 mal häufiger bei jemandem mit einer Depression vorkommt als bei jemandem, der die Krankheit nicht hat.
• Die mediane negative Likelihood-Ratio war 0.19 (range: 0.14-0.35), das heisst, dass ein negatives Testresultat im Screening-Fragebogen 0.2 mal häufiger bei jemandem mit einer Depression vorkommt als bei jemandem, der die Krankheit nicht hat.

Nur etwas mehr als die Hälfte (15 von 28) der Studien wurden als qualitativ gut beurteilt, in 9 Studien erhielten mehr als die Hälfte der Patienten den Standard zur Bestätigung der Diagnose nicht.

Für die Diagnose der schweren Depressionen (Major Depressive Disorder MDD) wichen die gebrauchten Skalen zwischen den einzelnen Instrumenten in den Studien nur wenig ab.

Bei folgenden Instrumenten waren die Studien statistisch heterogen und die Likelihood-Ratios damit über die verschiedenen Studien stark variabel: Beck Depression Inventory, Center for Epidemiologic Studies Depression, Hopkins Symptom Checklist und Zung Self-Rating Depression Scale. Die Testleistungen der einzelnen Instrumente sind in Tabelle 1 dargestellt.

Diskussion durch die Autoren

In der Primärversorgung sind die ausgewählten Depressionsfragebogen zur Erfassung einer Depression brauchbar und weisen alle ähnliche Testleistungscharakteristika auf. Die Wahl des Instrumentes hängt deshalb von anderen, individuellen Erfordernissen wie der Kürze des Fragebogens, dem Wunsch nach einem Instrument zum Monitoring oder zum Erfassen anderer psychiatrischer Krankheiten ab.

Zusammenfassender Kommentar

Das Screening auf Depression in der hausärztlichen Praxis kann zur besseren Erkennung dieser Erkrankungen beitragen. Frühere Diagnosen führen zu günstigeren Ergebnissen bezüglich Lebensqualität und Suizidraten, falls die Vorteile der früheren Diagnose in der Behandlung und dem Follow-up der Patienten konsequent umgesetzt werden.

Die untersuchten Testqualitäten der Depressions-fragebogen dürften vorsichtig geschätzt auch in den hierzulande gebrauchten Übersetzungen in etwa zutreffen. Die Angabe der Likelihood-Ratios für die Testleistung der einzelnen Fragebogen als auch über alle Instrumente zusammen ist erfreulich. Sie sind als Mass für die Einschluss- bzw. Ausschlusskraft hinsichtlich der Diagnose für den Hausarzt von praktischem Nutzen.

Das Ausfüllen von diagnostischen Fragebogen in der Hausarztpraxis ist für Patienten in unserem Gesundheitssystem hingegen wenig verbreitet. Beim Einsatz als Screening-Instrument bei depressiven Erkrankungen dürften sich Akzeptanzprobleme ergeben. Angesichts der doch relativ tiefen Prävalenz schwerer Depressionen in der Hausarztpraxis käme für ein gezieltes Screening nur ein sehr kurzer Fragebogen in Frage.

Bemerkungen zum Studiendesign und Beschreibung

Diese Review wurde bezüglich der umfassenden Literaturbearbeitung und des Designs auf einem sehr hohen Niveau durchgeführt. Limitierend bei den Resultaten dürfte hingegen die Qualität der Einzelstudien sein. Diagnostische Studien weisen aus methodologischer Sicht noch deutlich mehr qualitative Unzulänglichkeiten auf als jene in der Therapie. Verzerrungen entstehen insbesondere im vorliegenden Beispiel, wenn nicht alle Patienten den gleichen Standard zur Bestätigung der Diagnose erhalten und dies eben abhängig vom Resultat des untersuchten diagnostischen Tests (hier Fragebogen) ist. Dies wird als Verification-Bias bezeichnet.

Es fehlen zudem Angaben zur Prävalenz und zum Schweregrad (severity) der Depressionen in diesem «low-prevalence setting» der Primärversorgung. Denn genau hier dürften wahrscheinlich höhere Likelihood-Ratios sowohl für Einschluss als auch für Ausschluss notwendig sein, um eine genügende diagnostische Sicherheit zu erlangen, welche weitere Abklärungen rechtfertigt.

Besprechung von Dr. med. Markus Battaglia, MPH, Bern