Antibiotika bei Lyme-Erkrankung

Fragestellung 

Vergleich der Effizienz von drei Strategien zur Behandlung des Frühstadiums der Borreliose mit Erythema migrans: eine Einzeldosis von 2 g Ceftriaxon i.v. gefolgt von 10 Tagen Doxycyclin p.o. zweimal/Tag gegenüber 10 Tagen Doxycyclin p.o. zweimal/Tag oder 20 Tagen Doxycyclin p.o. zweimal/Tag.

Hintergrund

Die optimale Dauer der antibiotischen Therapie der häufigsten Manifestation der Borreliose, dem Erythema migrans, ist ungeklärt. Um das Auftreten des sogenannten «Post-Lyme Syndroms» zu verhindern, wird vielfach eine Therapiedauer von 14-21 Tagen empfohlen, wenngleich in einer retrospektiven Studie kein Unterschied zwischen einer 10 und 20-tägigen Behandlung mit Tetracyclin gefunden wurde. Auch ist nicht bekannt, ob bei Patienten mit früher systemischer Streuung und Befall des ZNS eine Behandlung mit einem ZNS-gängigen Antibiotikum, wie z.B. Ceftriaxon, das Behandlungsergebnis verbessert.

Methoden

Studiendesign

Randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte, single-center Studie.

Setting

Spezialisierte Lyme-Disease Sprechstunde an einem Universitätsspital im Staat New York, USA.

Einschlusskriterien

Patienten (> 16 Jahre) mit Erythema migrans (ringförmiges Erythem von mehr als 5 cm Durchmesser).

Ausschlusskriterien

Schwangerschaft, Stillzeit, bekannte Allergie gegen Tetracyclin oder ß-Laktame, bereits begonnene antibiotische Behandlung des Erythema migrans für mehr als 48 Std., Meningitis, AV-Blockierung und die Nachverfolgung erschwerende Komorbidität.

Intervention

Die Patienten wurden in 3 Gruppen randomisiert:

• Eine Einzeldosis 2 g Ceftriaxon i.v. und 10 Tage Doxycyclin p.o. zweimal/Tag gefolgt von 10-tägiger Placeboeinnahme
• Placeboinfusion und 10 Tage Doxycyclin p.o. zweimal/Tag gefolgt von 10-tägiger Placeboeinnahme
• Placeboinfusion und 20 Tage Doxycyclin p.o. zweimal/Tag

Bezüglich des Vorliegens mehrerer Erythema migrans oder systemischer Symptome wurden die Patienten stratifiziert. Die Patienten wurden zu Beginn sowie nach 10 und 20 Tagen, 3 , 6, 12, 24 und 30 Monaten untersucht, ergänzt durch eine neuropsychologische Untersuchung zu Beginn und nach 12 und 30 Monaten.

Primäre Endpunkte

Das Behandlungsergebnis wurde klassifiziert als:

• Vollständiges Ansprechen: Verschwinden des Erythema migrans, Fehlen subjektiver Symptome und objektiver rheumatologischer, neurologische oder kardialer Manifestationen der Borreliose
• Partielles Ansprechen: Verschwinden des Erythema migrans, Fehlen objektiver rheumatologischer, neurologischer oder kardialer Manifestationen der Borreliose, jedoch unvollständige Besserung oder Neuauftreten subjektiver Symptome
• Behandlungsversagen: keine Besserung des Erythema migrans nach 10 Tagen, Auftreten von Fieber, rheumatologischen, neurologischen oder kardialen Manifestationen der Borreliose

Beobachtungsdauer

30 Monate.

Resultate

Basisdaten und Patienten

180 Patienten wurden randomisiert. 60 Patienten erhielten eine Einzeldosis Ceftriaxone und 10 Tage Doxycyclin, 61 Doxycyclin für 10 Tage und 59 Doxycyclin für 20 Tage. Bis auf eine signifikant unterschiedliche Dauer des Erythema migrans bei Therapiebeginn gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Bei 70.5-76.3% der Patienten lagen systemische Symptome vor, 2 Patienten litten an einer Fazialisparese.

Gruppenvergleich der Endpunkte

Nach 20 Tagen wie auch nach 30 Monaten fanden sich keine Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen. Nach 20 Tagen lag bei 64.4-70.8% der Patienten ein vollständiges Ansprechen vor, nach 30 Monaten bei 83.9-90.3%. Ein partielles Ansprechen wurde nach 30 Monaten bei 6.5-16.1% der Patienten gefunden. Nur bei einem Patienten aus der 10 Tage Doxycyclingruppe kam es zu einem Therapieversagen in Form einer Meningoenzephalitis. In der mit Ceftriaxon behandelten Patientengruppe trat Diarrhöe mit 35% signifikant häufiger auf als in den anderen Gruppen.

Diskussion durch die Autoren

Die Autoren schliessen, dass eine Einzeldosis von 2 g Ceftriaxon gefolgt von 10 Tagen Doxycyclin, 10 Tage Doxycyclin und 20 Tage Doxycyclin gleich wirksam sind zur Behandlung des Erythema migrans und zur Verhinderung von Spätmanifestationen der Borreliose. Mehr als 83% der Patienten zeigten nach 30 Monaten ein vollständiges Ansprechen, 6.5-16.1% der Patienten klagten nach 30 Monaten über residuelle Beschwerden ohne Anhalt für eine persisitierende Infektion oder eine die Beschwerden erklärende Begleiterkrankung. Damit war die Ansprechrate und der Anteil der Patienten mit subjektiv persistierenden Symptomen gleich hoch wie in vergleichbaren Studien. Trotz der Möglichkeit einer Ausbreitung der Infektion ins ZNS im Stadium des Erythema migrans führte die zusätzliche Gabe von Ceftriaxon zu keiner Verbesserung, jedoch zu einer signifikanten Zunahme des Auftretens von Diarrhöe.

Zusammenfassender Kommentar

Es wurde erstmals im Rahmen einer randomisierten, verblindeten Studie gezeigt, dass bei Patienten mit Erythema migrans eine 10-tägige Behandlung mit Doxycyclin ausreichend ist und bei mehr als 80% der Patienten zu einer vollständigen Ausheilung führt. Weder eine längere Therapiedauer noch die einmalige Gabe von 2 g Ceftriaxon kann das Auftreten des sogenannten «Post-Lyme Syndroms» verhindern. Ein Nachteil der Studie ist die Durchführung in nur einem Universitätsspital in den USA. Während in den USA die Borreliose durch eine einzige Genospezies (B. burgdorferi sensu strictu) verursacht wird, gibt es in Europa verschiedene Genospezies, die auch zu teilweise andersartigen Manifestation führen. In den USA zeigt jedoch ein höherer Anteil der Patienten mit Erythema migrans systemische Symptome und das Erythema migrans heilt langsamer ab. Daher erscheint eine Übertragung der Studienergebnisse nach Europa gerechtfertigt. Ein weiteres Problem liegt in der relativ kleinen Studiengrösse: Diese wurde so gewählt, dass eine Reduktion des «Post-Lyme Syndroms» von 30% auf 5% erfasst werden kann. Kleinere Unterschiede zwischen den verschiedenen Behandlungsarmen könnten u.U. in dieser Studie verpasst worden sein. Es wäre deshalb wünschenswert, wenn diese Resultate durch weitere Untersuchungen bestätigt werden könnten.

PD Dr. med. Wilke Beuthien, FB Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St. Gallen.