Neue Möglichkeiten in der Therapie des Morbus Crohn

Einleitung

Die Ätiologie des M. Crohn ist weiterhin nicht bekannt. Eine kausale Behandlung der Krankheit ist deshalb nicht möglich; die Behandlung bezweckt deshalb zwei Zielsetzungen:

• 1. Kontrolle der Krankheit
• 2. Verhinderung von Rezidiven

Die Therapie des akuten Schubes basiert seit langem primär auf der Gabe von Kortikosteroiden, in den letzten 10 Jahren häufig in Kombination mit Azathioprin oder Methotrexat. Seit kurzem steht uns zusätzlich Infliximab zur Verfügung, ein gegen Tumornekrosefaktor alpha gerichteter Antikörper.

Infliximab bei akutem Crohn Schub

Der Tumornekrosefaktor-Antikörper (TNFa-Antikörper) Infliximab stellt mittlerweile eine exzellente Alternative dar für Patienten, die auf Steroide und/oder auf Immunsuppressiva refraktär reagiert haben. Infliximab ist ein hybrider, monoklonaler Antikörper, welcher TNFa neutralisiert.

Infliximab muss als Infusion verabreicht werden. In der Regel werden zur Therapie eines akuten Schubes drei Infusionen verabreicht (Verabreichung: Woche 0 sowie nach 2 und 6 Wochen). Mehr als 60% aller therapierefraktären Patienten können mit dieser Behandlung klinisch markant verbessert werden, 30-40% der Patienten kommen sogar in eine vollständige Remission. Infliximab wird in der Regel mit anderen Immunsuppressiva (Azathioprin, 6-MP, Methotrexat) kombiniert. Als akute Nebenwirkungen sind allergische Reaktionen und Unverträglichkeiten während der Infusion beschrieben (Häufigkeit < 10%); nach Infliximabverabreichung sind zudem vermehrt Infekte der oberen Luftwege dokumentiert, in gewissen Gebieten auch Reaktivierungen von latenter Tuberkulose.

Remissionserhaltungsstrategien bei M. Crohn

Zwei Ziele werden bei der remissionserhaltenden Behandlung verfolgt:

• 1. die Anzahl der Rezidive zu vermindern;
• 2. die Gesamtmenge von Kortikosteroiden zu reduzieren, um unerwünschte Nebenwirkungen möglichst gering zu halten.

Gut etabliert ist die remissionserhaltende Therapie mit Azathioprin bez. 6-Mercaptopurin (6-MP). Regelmässige Blutbildkontrollen sind notwendig (alle 4-6 Wochen), um unerwünschte Nebenwirkungen rechtzeitig zu erfassen.

Die Indikation zu dieser Behandlungsstrategie sind vor allem chronisch-aktive Verlaufsformen (steroid-abhängige oder steroid-refraktäre Krankheitsverläufe); neu werden in den letzten Jahren Azathioprin oder 6-MP auch in Kombinationstherapien mit Infliximab erfolgreich eingesetzt. Wir verwenden Infliximab in der Regel in Kombination mit Immunsuppressiva. Neu wird Infliximab auch zur Remissionsbehandlung eingesetzt: in einer grossen, placebokontrollierten Studie konnte kürzlich dokumentiert werden, dass durch 8-wöchige Infusionen von Infliximab die Anzahl der Crohnrezidive markant gesenkt werden kann. Bei therapie-refraktären Patienten (steroid- und/oder azathioprin-refraktär) kann deshalb Infliximab nach Induktion der Remission als remissionserhaltende Therapie verwendet werden. Auch bei dieser Verwendung sollte das Medikament mit einer immunosuppressiven Therapie verwendet werden.

Fisteltherapie

Die medikamentöse Fisteltherapie muss von der Therapie des akuten Schubes getrennt betrachtet werden, auch wenn ähnliche Substanzen zum Einsatz gelangen. Steroide und 5-ASA-Präparate sind bei Fisteln unwirksam und sollten deshalb nicht eingesetzt werden. Für Steroide gibt es sogar Hinweise, dass der Heilungsprozess durch die Gabe von Steroiden verzögert werden kann. Grundsätzlich ist die Wirksamkeit bei Fisteln für 3 Substanzklassen nachgewiesen: Antibiotika, Immunsuppressiva (Azathioprin) und Infliximab.

Verschiedene Antibiotika sind zur Fisteltherapie eingesetzt worden. Viele Untersuchungen sind aber von limitierter Aussagekraft (kleine Fallzahlen, ungenügende Kontrollen, fehlende Randomisierung). Am Besten ist die Datenlage für Metronidazol: zumindest bei Fisteln im perianalen Bereich ist Metronidazol symptomatisch wirksam. Fistelheilung kann mit dieser Therapie in knapp 50% der Patienten erwartet werden. Ein Problem der Metronidazoltherapie sind die potentiellen Nebenwirkungen wie schwere Polyneuropathien. Als Alternative kann deshalb auch Ciprofloxacin verwendet werden. Die Wirksamkeit von Ciprofloxacin ist jedoch nur in Studien mit kleinen Fallzahlen nachgewiesen.

Die Gabe von Immunsuppressiva, vor allem von Azathioprin, ist bei Fisteln wirksam. In zwei Drittel der Patienten kann eine deutliche Verbesserung erzeugt werden, wobei es in etwa einem Drittel zu einem vollständigen Fistelverschluss kommt. Problematisch bleibt weiterhin, dass sich nach Absetzen der Behandlung viele Fisteln gleich wieder öffnen.

Neuerdings wurden auch mit Infliximab sehr günstige Wirkungen bei Crohnfisteln beobachtet. Infliximab führte bei 55% der Patienten zur Fistelabheilung im Vergleich zu 13% Abheilung unter Placebogabe. Analog zu Azathioprin bleibt problematisch, dass sich nach Absetzen der Behandlung viele Fisteln gleich wieder öffnen.

Dr. med. Ludwig Heuss, Prof. Dr. med. Christoph Beglinger, Abteilung Gastroenterologie und
Hepatologie, Kantonsspital Basel.

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