Die moderne Asthmatherapie

Interview anlässlich der Fortbildungsveranstaltung am Universitätsspital Zürich vom 28.01.03
präsentiert von Merck Sharp & Dohme-Chibret AG (MSD).

David Price, Professor für die medizinische Grundversorgung von Atemwegserkrankungen, Universität Aberdeen, Grossbritannien, und Leiter der genannten Studien, stellte sich Fragen zur Asthmatherapie. Das Interview führte Dr. Ellen Heitlinger anlässlich der Vorstellung der COMPACT-Studie an einer Fortbildungsveranstaltung am Universitätsspital Zürich.

Frage: Herr Professor Price, die von Ihnen geleitete A.I.R.-Studie (1) zeigte, dass Asthmapatienten auch dann noch Symptome haben können, wenn sie mit inhalativen Steroiden und sogar in Kombination mit langwirksamen ß-Agonisten behandelt werden. Können Sie das erklären?
Price: Das Ziel der A.I.R.-Studie war, die Asthmaerkrankung aus der Sicht des Patienten zu verstehen und diese Sichtweise mit derjenigen der behandelnden Ärzte zu vergleichen. Wir haben über 2’000 Patienten befragt, die ein Rezept für Asthmatherapeutika bei einer Apotheke einlösten. Rund 200 Apotheken in Grossbritannien machten mit. Wir fragten die Patienten, wie gut kontrolliert ihr Asthma sei. Zwei Drittel gaben an, dass es gut kontrolliert sei. Ein Fünftel war überzeugt, dass die Symptome komplett unter Kontrolle seien. Eine grosse Mehrheit (80%) der Befragten fühlte sich gut oder vollständig therapiert. Die gleichen Patienten wurden über ihre Symptome befragt. Von denjenigen, die sich als gut kontrolliert bezeichnet hatten, wachte die Hälfte nachts wegen Asthma auf und die Hälfte hatte Husten. Die Hälfte der sogenannt gut Kontrollierten wies Symptome auf. Mit anderen Worten: Diese Patienten betrachteten ihre Asthmasymptome als normal. Die Studie zeigte also, dass trotz Behandlung mit inhalativen Steroiden und langwirkenden b-Agonisten ein Grossteil der Patienten immer noch an Asthmasymptomen leidet. Das bedeutet, dass die Therapie im täglichen Leben offensichtlich nicht genügend ausreichte.

Da es sich bei Asthma um ein Syndrom handelt, funktioniert nicht jede Behandlung. Bei jedem Menschen manifestiert sich die Krankheit etwas anders. Das Hauptziel ist die Behandlung der zu Grunde liegenden Entzündung. Zytokine – die Schlüsselmediatoren der Entzündung – werden durch Kortikosteroide blockiert; das ist aber nur ein Teil der benötigten Wirkung: Andere Schlüsselmediatoren, die Leukotriene, werden durch Steroide nicht blockiert. Das könnte auch die unterschiedlichen Auswirkungen bei den Patienten erklären. Manche Menschen leiden unter akuten Exazerbationen, andere mit hauptsächlich chronischen Symptomen leiden unter Einschränkungen ihrer Lebensqualität. Bei einer dritten Gruppe von Patienten werden die Symptome vor allem durch Trigger ausgelöst, wie körperliche Aktivität, Allergien oder Virusinfektionen.

Frage: Rechtfertigen die Resultate der COMPACT2-Studie (2) Montelukast als komplementäre Therapie zu einer bestehenden Behandlung?
Price: Für die COMPACT-Studie überlegten wir uns Folgendes: Inhalative Steroide sind eine sehr gute antiinflammatorische Therapieform. Um von der vollen Wirkung auf ihre Asthmasymptome zu profitieren, bräuchten aber einige Patienten eine deutlich höhere Dosis. Mit unserer Studie wollten wir eine Erhöhung der Steroiddosis vermeiden und trotzdem die gleiche oder bessere therapeutische Wirksamkeit erreichen. Weil es zwei unterschiedliche Entzündungswege gibt und weil die Leukotriene durch inhalative Steroide nicht gehemmt werden, war uns klar, dass wir eine sehr gute komplementäre Wirkung haben würden, wenn wir mit zwei verschiedenen Behandlungsstrategien die beiden unterschiedlichen Entzündungsmechanismen angehen. So kamen wir auf die Idee, einen Leukotrienrezeptorantagonisten als Begleittherapie einzusetzen. Schon vor der Studie war ich davon überzeugt, dass man Montelukast komplementär zur üblichen Asthmatherapie einsetzen sollte. Die Resultate der COMPACT-Studie sind sehr überzeugend. Montelukast ist eine wirksame Alternative zur Dosiserhöhung von inhalativen Steroiden. Das ist wirklich wichtig, denn ich würde einem Patienten immer eher ein zweites Medikament geben, anstatt die Steroiddosis zu erhöhen.

Frage: Welche Vorteile hat die zusätzliche Therapie mit Montelukast?
Price: Der Vorteil gründet in der Pathophysiologie von Asthma: Weil Asthma eine entzündliche Krankheit ist, kann diese Entzündung mit Leukotrienrezeptorantagonisten behandelt werden. Bei Patienten, welche die komplementäre Therapie erhielten, konnte mit der COMPACT-Studie klinisch sowohl eine Verbesserung der Asthmasymptome, der Lungenfunktion als auch der Lebensqualität nachgewiesen werden. Das ist das wirklich herausragende Resultat dieser Untersuchung. Auch das nächtliche Erwachen wegen Asthma zeigte einen starken Rückgang
(-82%). Ein weiteres beeindruckendes Resultat ist die stetige Verbesserung der Asthmasymptome über 12 Wochen. Die Behandlungsdauer von 12 Wochen ist wahrscheinlich etwas kurz: Wir haben unter Umständen gar nicht die komplette Verbesserung gesehen. Die Ursache, warum manche Patienten auf niedrig dosierte inhalative Steroide resistent sind, könnte in Umbau, Vernarbung und Verdickung der Luftwege begründet sein. Wie können wir solche Patienten behandeln? Die einzige nachgewiesene Möglichkeit war bis jetzt der Einsatz von hochdosierten inhalativen Steroiden. Durch den zusätzlichen Einsatz von Montelukast gehen wir nicht nur die Krankheitssymptome, sondern auch die zugrunde liegende Asthmapathologie an. Für die Patienten bedeutet das, dass ihr Zustand stabiler wird, sie weniger Exazerbationen haben und ihre Lebensqualität steigt.

Frage: Welche Patienten würden Sie mit einer komplementären Montelukasttherapie behandeln?
Price: Ich würde allen Patienten Montelukast verordnen, bei welchen die Dosis der inhalativen Steroide nicht ausreicht, unabhängig von einer eventuellen Begleittherapie mit langwirkenden b-Agonisten. Therapiert werden sollten also alle Patienten, welche trotz Asthmastandardtherapie weiter unter Exazerbationen leiden, Patienten welche in ihrer Lebensweise eingeschränkt sind oder deren Lebensqualität ungenügend ist, und natürlich alle Patienten, die zusätzlich an einer Rhinitis leiden.

Ich würde mit einem inhalativen Kortikosteroid beginnen. Bei fehlendem oder mangelhaftem Therapieerfolg würde ich einen Leukotrienrezeptorantagonisten zusätzlich verordnen, anstatt die Dosierung des Steroids zu erhöhen. Vorteil dieser Vorgehensweise ist die Möglichkeit, die Steroiddosis zu senken, sobald sie die Symptome im Griff haben. Mein Ziel ist die Minimalbehandlung mit maximaler Wirksamkeit.

Frage: Sie erwähnten die Leukotrienrezeptorantagonisten als Behandlungsalternative bei allergischer Rhinitis. Wie ist der Zusammenhang zwischen allergischer Rhinitis und Asthma?
Price: Wenn ein Patient sowohl an Asthma als auch an allergischer Rhinitis leidet, stellt sich die Frage, ob beide Erkrankungen gleichzeitig behandelt werden können. Etwa 60% der Asthmapatienten weisen Rhinitissymptome auf. Wenn man gezielt nachfragt, sind es wahrscheinlich noch mehr. Nur 10% dieser Patienten erhalten momentan eine Behandlung. Das bedeutet, dass viele Patienten unter ihrer Rhinitis leiden. Es ist bekannt, dass eine unkontrollierte Rhinitis die Asthmasymptome verstärken kann.

1. Price D.B. et al., Asthma J. 1999 (June), Vol. 4, No 2: 74-78.
 Die A.I.R-Study, Design: Offene, fragebogengestützte Studie in Grossbritannien, die die Perzeption bezüglich Asthma und dessen Management bei Patienten und Ärzten/Krankenschwestern vergleicht. Ausgewertet wurden die Daten von 563 Kinder mit Asthma (24%), 736 Eltern (33%) und 960 Erwachsenen mit Asthma (43%). Folgende Aspekte wurden bei den Patienten vor allem ausgewertet: aktuelle Asthmamedikation, Perzeption bezüglich Asthmakontrolle, Beschreibung eines «schlechten Asthmatages», Anteil der Patienten, die ihre Bedarfsmedikation kein bis mindestens 3 x am Vortag verwendet haben, Anteil der Patienten mit Symptomen mindestens 1 x pro Woche oder häufiger sowie Anteil der Patienten, welche mindestens 1 x pro Woche oder häufiger unter nächtlichem Erwachen wegen Atmungsproblemen leiden. Bei den Ärzten/Krankenschwestern wurde u.a. der Anteil «ihrer» Patienten, die überhaupt beziehungsweise mindestens 1 x pro Monat unter Symptome leiden, in die Analyse einbezogen.

2. Price D.B. et al.: Thorax 2003; 58: 211-216.
 Die COMPACT-Studie, Design: Doppelblinde, randomisierte und placebokontrollierte Parallelgruppenstudie, welche die Wirkung von zusätzlich Montelukast (10 mg peroral täglich) zu inhaliertem Budesonid 800 mg täglich versus Verdoppelung der Budesoniddosis (von 800 mg auf 1’600 mg täglich) misst und vergleicht. Multizentrische zweiphasige Studie über 16 Wochen mit 889 erwachsenen Patienten, deren Asthma unter ICS unvollständig kontrolliert war. Primärer Endpunkt: Verbesserung des morgendlichen PEF. Sekundäre Endpunkte u.a.: Zeitpunkt des Wirkungsbeginns der Medikamente, asthmafreie Tage, Asthmasymptome tagsüber, asthmabedingtes nächtliches Erwachen, Asthmaexazerbationen, Lebensqualität, b-Agonistengebrauch.