Karotis-Stenting

Einführung

Die perkutane Behandlung der Karotis-Stenose mittels Stenteinlage unter Filter-Embolieprotektion ist eine Alternativtherapie zur chirurgischen Endarterektomie. Die Resultate von drei grossen randomisierten Studien, welche Chirurgie und Stenting für die Behandlung der Karotis-Stenose verglichen haben, werden kurz zusammengefasst.

Randomisierte Studien

In grossen randomisierten Studien hat sich die Karotisendarterektomie bei hochgradigen und bei symptomatischen Karotis-Stenosen gegenüber der medikamentösen Therapie in der Hirnschlagprävention als überlegen erwiesen. Die in den Studien beobachteten exzellenten chirurgischen Resultate wurden aber von selektionierten Chirurgen bei hochselektionierten Patienten erreicht und widerspiegeln nicht die Alltagsrealität. Es besteht somit der Bedarf an Alternativtherapien, insbesondere bei Patienten, die ein Hochrisiko für die Chirurgie aufweisen [1].

Die CAVATAS-Studie [2], in den 90-er Jahren bei 504 Patienten mit symptomatischer Karotis-Stenose durchgeführt, zeigte im Vergleich zwischen Angioplastie und Endarterektomie nach 30 Tage und nach 3 Jahren keine Unterschiede in der Mortalitäts- und Schlaganfallrate zwischen den 2 Gruppen.

Die SAPPHIRE-Studie [3] ist die erste multizentrische randomisierte Studie, welche 310 Patienten mit Hochrisiko für die Chirurgie, zur Karotisendarterektomie oder zum Karotis-Stenting mit Filterembolieprotektion randomisierte. In der «Intention-to-treat»-Analyse wiesen die perkutan behandelten Patienten, eine kombinierte Ereignisrate (Mortalität, Schlaganfall und Herzinfarkt) nach 30 Tagen von 4.4% auf. Die chirurgisch behandelten Patienten wiesen eine Ereignisrate von 9.9% (p=0.06) auf. Der grösste Vorteil des Karotis-Stentings lag in der Abnahme von perioperativen Herzinfarkten (1.9% in der Stentgruppe vs. 6.6% in der Endarterektomiegruppe, p=0.04). Nach einem Jahr hatten zum Stent randomisierte Patienten mit Embolieprotektion signifikant weniger Ereignisse als solche, welche einer Endarterektomie unterzogen wurden.

Die SPACE-Studie [4] schloss 1’200 Patienten mit symptomatischer Karotis-Stenose ein und randomisierte sie zur Endarterektomie oder zum Stenting ± Filterembolieprotektion. Der primäre Endpunkt (ipsilateraler Schlaganfall oder Mortalität innert 30 Tagen) wurde in 6.8 % der Karotis-Stenting- und in 6.3 % der Endarterektomie-Patienten erreicht. Der Unterschied war statistisch nicht signifikant. In der Karotis-Stenting-Gruppe wurde ein Embolieprotektionssystem nur in 42% der Fälle eingesetzt.

Vorteile des Karotis-Stentings

Das Karotis-Stenting wird in Lokalanästhesie durchgeführt, ähnlich wie beim Herzkatheter. Die angiographischen Bilder sind in Abbildung 2 und 3 ersichtlich. Der grösste Vorteil des Stentings gegenüber der Chirurgie besteht darin, dass die Resultate kaum viel weniger von den Komorbiditäten des Patienten beeinflusst werden. Dieser Aspekt ist entscheidend, da häufig Patienten mit einer Karotis-Stenose eine generalisierte schwere Atherosklerose und insbesondere eine koronare Herzkrankheit aufweisen. Ideale Kandidaten für ein Karotis-Stenting sind ältere Patienten, solche mit einer Rezidivstenose nach Endarterektomie oder mit einer kontralateralen Karotis-Stenose/Verschluss und, wie soeben betont, solche mit einer schweren koronaren Herzkrankheit (z.B. vor aortokoronarer Bypassoperation). Zusätzliche Vorteile dieser Methode gegenüber der Endarterektomie sind das Vermeiden einer Allgemeinnarkose, das Fehlen von lokalen Halskomplikationen wie Hirnnervenlähmungen, die kürzere Hospitalisationsdauer (Entlassung meistens am Tag nach dem Eingriff) und möglicherweise die niedrigeren Kosten.

Schlussfolgerungen

Drei grosse randomisierte Studien haben die Karotis-Endarterektomie und das Karotis-Stenting in mehr als 3’000 Patienten mit Karotis-Stenosen verglichen und insgesamt wurde keine unterschiede in Schlaganfalls- oder Mortalitätsraten beobachtet. In den Händen des erfahrenen Interventionalisten stellt heutzutage das Stenting der Karotis unter Embolieprotektion eine valide Alternative zur Chirurgie dar, insbesondere bei Hochrisikopatienten. Die Resultate von weiteren zur Zeit durchgeführten randomisierten Studien sollen vor einer grossflächigen Verbreitung der Methode abgewartet werden.

PD Dr. med. Marco Roffi
Klinik für Kardiologie, UniversitätsSpital Zürich

Referenzen:

1. Roffi M, Yadav JS. Carotid stenting. Circulation. 2006;114:e1-4.
2. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet. 2001;357:1729-37.
3. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ, Bajwa TK, Whitlow P, Strickman NE, Jaff MR, Popma JJ, Snead DB, Cutlip DE, Firth BG, Ouriel K. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med. 2004;351:1493-501.
4. Hacke W. Stent-protected Percutaneous Angioplasty of the Carotid artery vs. Endarterectomy (SPACE). Presented at the European Stroke Conference, Brussels, May 2006.
5. Roffi M, Mukherjee D. Carotid artery disease management. In: Rajagopalan S, Mukherjee F, Mohler ER, eds. Manual of Vascular Diseases. Philadelphia, PA, USA: Lippincott Williams and Wilkins; 2005:135-155.

Mediscope

25.09.2006