Therapie der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz

Die Herzinsuffizienz als Endstadium vieler kardialer Erkrankungen hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Ebenso veränderten sich die Therapieansätze zur Bekämpfung dieser Krankheit (Tabelle 1): Standen in den 80er Jahren Inotropika im Vordergrund, hat sich seit den 90er Jahren das Prinzip der neurohumoralen Blockade (Renin-Angiotensin-Aldosteron System [RAAS] und Sympatikotonus) in der Herzinsuffizienztherapie durchgesetzt. Die breite Anwendung von ACE-Hemmern (erster ACE-Hemmer 1978: Captopril) und Betablockern (heute vor allem eingesetzt: Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol) hat zu einer bemerkenswerten Senkung der Morbidität und Mortalität geführt. Zukunftsweisende Studien (z.B. Val-Heft, Valiant, Value, ELITE II, CHARM, Resolved) zeigen, dass für diese Indikation alternativ zum ACE-Hemmer auch Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten wie Candesartan, Valsartan und Losartan eingesetzt werden können. Sie haben gegenüber Placebo eine ähnlich gute Wirkung bezüglich Beschwerden, Morbidität und Mortalität gezeigt wie ACE-Hemmer. Die 2005 erschienenen Guidelines der europäischen Gesellschaft für Kardiologie empfehlen den ACE-Hemmer als initiale Therapie. Bei Intoleranz (ca. 10% der Patienten leiden zum Beispiel an trockenem Husten) sollen Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten eingesetzt werden.

Bei Patienten der funktionellen Klasse NYHA III-IV hat sich seit der RALES-Studie der Einsatz von Spironolacton in einer Dosierung von 25 bis max. 50 mg täglich (durchschnittliche Studiendosis 27 mg) etabliert. Damit wurde eine zusätzliche relative Risikoreduktion von 30% und 35% bezüglich Tod respektive Hospitalisation erreicht. Allerdings sollten die strengen Einschluss- bzw. Indikationskriterien der Studie berücksichtigt werden um nicht einen unnötigen Einsatz der mit Nebenwirkungen behafteten Stoffgruppe zu provozieren. So sollten diese Patienten gleichzeitig mit einem Schleifendiuretikum behandelt werden, womit das Risiko einer Hyperkaliämie deutlich reduziert wird. Nichts desto trotz sollten Nierenfunktion und Elektrolyte in der Anfangsphase der Behandlung engmaschig kontrolliert werden.

Beim Einsatz von Digitalis, welches sich als günstig hinsichtlich Morbidität erwiesen hat, ist nicht nur die positiv inotrope Wirkung von Digoxin sondern die schon bei niedrigen Blutspiegeln erreichbare sympatolytische Wirkung sowie die Hemmung der Reninfreisetzung, was zu einer Vasodilatation und Natriurese führt, zu beachten.

Tabelle 1: Therapiekonzepte im Wandel der Zeit

Obwohl die Pharmakotherapie in den letzten Jahrzehnten den Patienten ein immer längeres Überleben und eine Verbesserung der Lebensqualität ermöglicht hat, entwickeln viele Patienten im Verlauf eine therapierefraktäre Herzinsuffizienz.

Im Streben neue, nicht medikamentöse Therapieansätze der Herzinsuffizienz zu entwickeln, haben Therapien mit elektronischen Geräten (Defibrillatoren, ICD), die sogenannte Resynchronisationstherapie (CRT) und mechanische Therapien (Pumpunterstützungssysteme wie die Left- bzw. Right-Ventricular-Assist-Devices: LVAD, RVAD) an Bedeutung gewonnen.

Eine ICD-Implantation an sich vermindert beim Patienten mit oder ohne ischämische Kardiopathie das Risiko eines plötzlichen arrhythmogenen Herztodes. Den hämodynamischen Tod und die elektromechanische Dissoziation vermag die Defibrillation jedoch nicht zu verhindern. Auch sind dadurch die eigentliche Einschränkung der Lebensqualität und vor allem der progrediente Verlauf der Herzinsuffizienz nicht behandelt. Der ICD ist somit keine Therapie der Herzinsuffizienz sondern eine primäre beziehungsweise sekundäre Prophylaxe des plötzlichen Herztodes. Dieser Tatsache schafft die oftmals mit dem ICD kombinierte Resynchronisationstherapie (CRT) Abhilfe. Die kardiale Resynchronisation kann bei erfüllten Indikationskriterien (verbreiteter QRS-Komplex > 140 ms, Dyssyndromie echokardiographisch) auf der Basis einer optimal ausgebauten pharmakologischen Therapie die Lebensqualität, den Krankheitsverlauf und auch die Gesamtmortalität verbessern (CARE-HF-Studie, Abbildung 1).

Abbildung 1: CARE-HF-Studie: Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) rettet Leben im Vergleich zur medikamentösen Therapie

Dabei muss berücksichtigt werden, dass aktuell immer noch ca. 1/3 der Patienten trotz Erfüllung der Indikationskriterien, nicht oder kaum auf die Resynchronisationstherapie ansprechen. Hier wird aktuell intensiv nach Möglichkeiten gesucht um die Erfolgsrate zu verbessern (Echokardiographie, optimale Platzierung der ventrikulären Elektroden).

Neben «kausalen» chirurgischen Therapien (z.B. AC-Bypass-Operationen bei Koronarer Herzkrankheit, rekonstruktive Mitral- und Trikuspidalklappenchirurgie bei Valvulopathien) sind verschiedene mechanische Kreislaufunterstützungssysteme, sogenannte Assist Devices erhältlich. Grundsätzlich kommen 2 Typen zum Einsatz (Abbildungen 2 und 3).

Abbildung 2: Berlin Heart (INCOR)

Abbildung 3: Berlin Heart (EXCOR)

Am häufigsten werden Turbinenpumpen zur Entlastung des linken Ventrikels implantiert, bei denen sich das Antriebsystem im Körper befindet, lediglich Batterien und Steuereinheit werden mit einer Tragtasche mitgeführt (z.B. INCOR®). Im Gegensatz zu diesen laminaren Systemen werden auch pulsatile Pumpen verwendet, deren Kammern und Antriebseinheit extrakorporal liegen (z.B. EXCOR). Letztere Systeme können auch zur Unterstützung beider Ventrikel verwendet werden. Die Komplikationen derartiger Pumpsysteme sind Blutungen und Thromboembolien sowie Infektionen. Die Devices werden bisher vor allem zur Überbrückung bis zur Transplantation verwendet und haben bis zu 360 Tage einwandfrei funktioniert. Es ist durchaus denkbar, dass derartige implantierbare Systeme in Zukunft auch eine definitive Behandlung darstellen. Dies für Patienten, die für eine Herztransplantation nicht mehr in Frage kommen.

Schliesslich stellt die Herztransplantation, insbesondere für jüngere Patienten in einem terminalen Stadium der Herzinsuffizienz, eine häufig letzte adäquate Therapiealternative dar. Der zunehmende Organmangel weltweit führt jedoch dazu, dass ca. 50% der Kandidaten auf der Transplantationsliste, vor Erhalt eines geeigneten Organes, sterben. Die zuvor erwähnten «Assist Devices» als Überbrückung zur Transplantation kommen daher vermehrt zur Anwendung (sogenannte «Bridge to Transplant»).

Das Herztransplantationsprogramm wurde in Zürich 1985 mit der Einführung von Ciclosporin als Immunsuppressivum begonnen. In den letzten Jahren wurden in der Schweiz jährlich 30 bis 45 Herzen transplantiert. Die komplexe Nachbetreuung der Patienten erfolgt in einer spezialisierten Sprechstunde, treten doch bei diesen Patienten im Verlauf spezifische Probleme auf. Regelmässige Endomyokardbiopsien erlauben die frühzeitige Erfassung von Abstossungsreaktionen, die einer spezifischen Behandlung bedürfen. Die immunsuppressive Therapie führt zu häufigen Infekten und Auftreten von Tumoren, insbesondere Lymphomen im weiteren Verlauf. Das Management dieser Patienten erfolgt in einer interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Herzchirurgen, Kardiologen, Infektiologen, Immunologen, Onkologen, Hämatologen, Nephrologen, Pharmakologen etc.

Neuere Therapieoptionen wie die Stammzellentherapie oder Gentechnische Ansätze sind gegenwärtig interessante und vielversprechende Forschungsgebiete.

Dr. med.Christian Schmied und Prof. Dr. med. Georg Noll
Klinik für Kardiologie, UniversitätsSpital Zürich

Mediscope

25.09.2006 - ssc