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Die Klinik für Kardiologie der Universität Zürich hat für die weltweit grösste MVP Studie mit Implantierbaren Cardioversions Defibrilatoren, ICD (Unter der Leitung von Dr. Michael Owen Sweeney, MD, Boston) in Europa am meisten Patienten rekrutiert.

Das Projekt wird in Zürich unter der Leitung von Prof. Thomas F. Lüscher und seinem Team, der Herzchirurgin Frau Dr. Marietta Rahn-Schönbeck, dem Oberarzt Dr. Johannes Holzmeister und elektrophysiologen Herrn Prof. Firat Duru durchgeführt.

Die ICD-Therapie kann für herzinsuffiziente Patienten den Unterschied zwischen Leben und Tod bedeuten. Mit der MVP-Lösung (Managed Ventricular Pacing) kann diese Therapie entscheidend optimiert werden. Die MVP-Studie ist eine prospektive, multizentrische Studie mit über 1000 Patienten zur Untersuchung der Wirkungen von der innovativen MVP Technik auf die Morbidität und Mortalität.

Die Überlebenschancen von Patienten mit erhöhtem Risiko für einen plötzlichen Herztod werden durch die Implantation eines ICDs (Implantable Cardioverter Defibrillator) nachgewiesenermassen signifikant verbessert. Die Indikationen für eine solche Implantation sind von den internationalen ECS, AHA/ACC Behandlungsrichtlinien klar geregelt [1,2,3]. Diese bilden auch die Grundlage für die Indikationsstellung in der Schweiz.

Auch bei medikamentös optimal eingestellten Patienten mit Herzinsuffizienz bleibt das Risiko nach einer malignen ventrikulären Arrhythmie an einem plötzlichen Herztod zu sterben um das 6- bis 8-fache erhöht. Einzig die ICD-Therapie kann diese potentiell tödlichen ventrikulären Tachykardien beenden.

Bei den meisten herzinsuffizienten Patienten mit ICD-Indikation wird routinemässig ein Doppelkammer-ICD mit Herzschrittmacher-Funktionen implantiert. Doppelkammer-Schrittmacher erlauben die Übernahme der atrialen und ventrikulären Depolarisationsfunktionen des Herzens und kompensieren häufig auftretende Reizleitungstörungen. Dadurch wird die physiologische Herzfrequenz unterstützt, eine zukünftige Verschlechterung der Herzleitungsfunktion bei diesen in der Regel stark gefährdeten Patienten antizipiert und unnötige Defibrillationen vermieden. Im Gegensatz zu einfachen „Schock“-Geräten verfügen diese Doppelkammer-ICD Geräte über eine Vielzahl von technischen Innovationen. Diese unterscheiden zum Beispiel zwischen malignen und harmlosen Tachykardien und reduzieren entsprechend das Risiko einer unnötigen Schockabgabe. Zusätzlich wird nach erfolgter Defibrillations-Therapie dem Herz seine Autonomie so früh wie möglich wiedergegeben.

Erkenntnisse aus klinischen Studien, wie der kürzlich publizierten DAVID-Studie [4] haben neue Einblicke gewährt. Patienten mit einem Doppelkammer-ICD (DDDR Mode) hatten eine überraschend schlechtere Prognose als Patienten mit einem Einkammer-ICD (VVI-40) und wurden unerwarteterweise häufiger und länger stimuliert als effektiv nötig. Da die rechtsventrikuläre Stimulation eine elektrische Aktivationssequenz auslöst, wie sie bei einem Linksschenkelblock auftritt, kann eine ventrikuläre asynchrone Kontraktion die Folge sein. Diese sogenannte interventrikuläre Asynchronie hat negative Auswirkungen auf die Pumpfunktion des Herzens [5, 6] und insbesondere bei Patienten mit Herzinsuffizienz erwiesene negative klinische Auswirkungen auf Morbidität und Mortalität [7]. Diese pathophysiologischen Überlegungen zusammen mit den Beobachtungen aus klinischen Studien [4, 8] verlangen nach Herzschrittmachern, die im Stande sind sowohl die physiologische Herzfrequenz zu unterstützen als auch die ventrikuläre Stimulation bei Bedarf zu sichern.

MVP (Managed Ventricular Pacing) ist die Antwort auf diese Herausforderung. Bei Bedarf (z.B. bei Episoden von AF/AT oder AV-Block) unterstützt MVP die normale Herzfrequenz, bei gleichzeitiger Sicherstellung der ventrikulären Aktivation und dies bis das Herz wieder selbst diese Funktionen übernehmen kann. Zudem werden supraventrikuläre Tachykardien richtig erkannt und dadurch unnötige Defibrillationen vermieden. Mit MVP liegt nachgewiesenermassen der Anteil an rechtsventrikulärem Pacing unter 5% (im Vergleich von 30% bis zu über 50% mit herkömmlichen Doppelkammer ICD Geräten). In einer klinischen Studie hatten 73% der Patienten einen rechtsventrikulären Stimulationsanteil, der sogar unter der 1% Marke lag [9]. Deshalb kann bereits heute MVP als eine eigentliche Präventionstherapie für AF, VT und Herzinsuffizienz betrachtet werden.

Die grossangelegte multizentrische, prospektive, randomisierte MVP-Studie soll diese Fragestellung nun endgültig beantworten. Der ausgewählte kombinierte Endpunkt von Mortalität und Morbidität wird innert der geplanten Studiendauer von insgesamt 24 Monaten erlauben die Wirkungen von MVP im Vergleich zur herkömmlichen Einkammer-ICDs (VVI-40) auf alle klinisch relevanten Parameter zu dokumentieren.

Die Schweiz wird in dieser wegweisenden internationalen Studie durch die Expertise der kardiologischen Abteilung des Universitätsspitals Zürich vertreten. Das Team von Herrn Professor Thomas F Lüscher, die Herzchirurgin Frau Dr. Marietta Rahn-Schönbeck, Oberarzt Dr. Johannes Holzmeister und der Elektrophysiologe Herr Prof. Firat Duru haben von Ende 2005 bis Ende Februar 2006  über 15 Patient in diese Studie eingeschlossen und mit einem ICD implantiert. „Die mit MVP erreichte Reduktion der rechtsventrikulären Stimulation ist ein wichtiger neuer Schritt in der Behandlung von Patienten mit Herzschrittmachern“ sagt Professor Lüscher. „Die MVP entspricht einem dringenden medizinischen Bedürfnis für alle unsere ICD-Patienten mit Herzinsuffizienz, die jederzeit dem Risiko eines plötzlichen Herztodes ausgesetzt sind und insbesondere für diejenigen, die zum Zeitpunkt der Implantation noch keine Überleitungsstörungen aufweisen“. Seit den Pionierzeiten der ersten Herzschrittmacher gehört Zürich zu den innovativsten forschenden Kardiologiezentren in der Schweiz und weltweit. Professor Lüscher kommentiert weiter: “Die ICD-Therapie gehört für Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz mit zu den wichtigsten Errungenschaften der Evidence-Based Medicine des letzten Jahrzehnts. Deren optimale Anwendung bei denjenigen Patienten, die dem höchsten Risiko eines plötzlichen Herztods ausgesetzt sind, wie in der MVP-Studie, ist eine grosse medizinische, aber auch ethische und wirtschaftliche Herausforderung für die Kardiologie im kommenden Jahrzehnt".

Dr. med. Johannes Holzmeister, Oberarzt Rhythmologie,
Klinik für Kardiologie, UniversitätsSpital Zürich

Referenzen

1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure 2005, https://www.escardio.org/knowledge/guidelines/
2. ACC/AHA 2005 Guidelines update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the Adult.
http://www.circulationonaha.org
3. Gregoratos G, Abrams J, Apstein AE, et al. ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices: Summary Article: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines) [ACC/AHA Practice Guidelines: ACC/AHA/NASPE Practice Guidelines]. Circulation. 2002; 106:2145-2161
ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices. http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1032981283481CleanPacemakerFinalFT.pdf Last visited October 29th, 2004
4. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, Greene HL, Hallstrom AP, Hsia H, Kutalek SP, Sharma A; Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator Trial Investigators. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA. 2002 Dec 25;288(24):3115-23.
5. Bordachar P, Garrigue S, Lafitte S, Reuter S, Jais P, Haissaguerre M, Clementy J. Interventricular and intra-left ventricular electromechanical delays in right ventricular paced patients with heart failure: implications for upgrading to biventricular stimulation. Heart. 2003 Dec;89(12):1401-5.
6. Verbeek XA, Vernooy K, Peschar M, Van Der Nagel T, Van Hunnik A, Prinzen FW. Quantification of interventricular asynchrony during LBBB and ventricular pacing. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2002 Oct;283(4):H1370-8.
7. Sweeney MO, Helkamp AS, Ellenbogen KA,et al, for the Mode Selection Trial (MOST). Adverse Effect of Ventricular Pacing on Heart Failure and Atrial Fibrillation Among Patients With Normal Baseline QRS Duration in a Clinical Trial of Pacemaker Therapy for Sinus Node Dysfunction. Circulation. June 17 2003; 107;2932-2937.
8. Lamas GA, Lee KL, Sweeney MO, Silverman R, Leon A, Yee R, et al. Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus-node dysfunction. N Engl J Med 2002;346(24):1854-62.
9. Sweeney MO, Shea JB, Fox V, et al. Long AV Intervals Permit Reduction of Ventricular Pacing in a Randomized Trial of a New Minimal Ventricular Pacing Mode (MVP ) in Patients with Dual Chamber ICDs [abstract]. PACE. April 2003;26(pt 2):1058.  Abstract 517.

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25.09.2006- ssc