Editorial

Fortschritte in der Gynäkologischen Onkologie

Das Ovarial-, Endometrium- und Zervixkarzinom gehört zu den drei häufigsten genitalen Karzinomen der Frau. Gerade in den letzten fünf bis zehn Jahren kamen bei diesen drei Krankheitsbildern neue therapie- und prognoserelevante Erkenntnisse hinzu.

Das Ovarialkarzinom weist die höchste Mortalität der genitalen Tumoren auf. Der Grund liegt in einer späten Diagnosestellung in fortgeschrittenem Tumorstadium bei fehlenden Frühsymptomen und mangelnder Möglichkeit der Früherkennung. Oft finden sich früh Implantationsmetastasen auf dem Peritoneum. Die lymphatische Ausbreitung erfolgt ebenfalls früh in die pelvinen und vor allem paraaortalen Lymphknoten. Die Therapie des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms basiert auf der möglichst radikalen Tumorresektion, der sich eine Kombinationschemotherapie anschliesst. Die operative Radikalität ist dabei für die Prognose der Patientin mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom von entscheidender Bedeutung. Somit ist die Debulkingoperation sinnvollerweise in operativen Zentren durchzuführen. Mit der Publikation der Gynecologic Oncology Group (GOG) 172-Studie im New England Journal of Medicine (N Engl J Med 2006;354:34-43) im Januar dieses Jahres ist die intraperitoneale (ip) Chemotherapie bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom in den Fokus sowohl des Fach- als auch des Medieninteresses gerückt. Das mediane Überleben war im ip-Arm mit 65.6 gegenüber 49.7 Monaten im intravenösen (i.v.)-Arm verlängert (p =0.03). Kein signifikanter Unterschied fand sich im progressionsfreien Überleben. Die GOG-172-Studie leistet einen wichtigen Beitrag für die Diskussion um die intraperitoneale Therapie und die künftige Planung sinnvoller Studien. Sie kann aber nicht dazu führen, den gültigen Standard Paclitaxel/Carboplatin i.v.zu ändern. Dazu wären zunächst von den Autoren eine neue Analyse im Sinne einer intention-to-treat (ITT) Auswertung und Details zur Second-line-Therapie zu veröffentlichen.Wenn ein Bias bezüglich der Second-line-Therapie ausgeschlossen werden kann und in der ITT-Analyse ein Vorteil bestehen bleibt, sollten weitere Studien zunächst ein tolerables und weniger toxisches Regime entwickeln. Dieses sollte dann in einem zweiten Schritt mit dem aktuellen Standard verglichen werden. Erst danach kann die Frage der Änderung des Standards erneut diskutiert werden.

Bei knapp 30%aller Patientinnen mit Ovarialkarzinom kann die Diagnose bereits in einem frühen Stadium mit auf das Ovar begrenzter Erkrankung gestellt werden.Kürzlich konnte gezeigt werden,dass mit einer adjuvanten platinhaltigen Chemotherapie, auch bei den meisten Frühstadien, bessere Überlebensdaten erreicht werden können. Die Ausnahme stellt das gut differenzierte,auf ein Ovar beschränkte Karzinom (FIGO Ia) dar. Daher ist beim frühen Ovarialkarzinom ein exaktes Staging mit pelviner und paraaortaler Lymphadenektomie wichtig, da unter Umständen diesen Patientinnen eine adjuvante Chemotherapie erspart werden kann.

Das Endometriumkarzinom ist in den Industriestaaten das häufigste gynäkologische Malignom der Frau. Das operative Staging mit Hysterektomie und bilateraler Adnexektomie und meist pelvinen und paraaortalen Lymphadenektomie stellt die wichtigste Komponente der Primärtherapie des Endometriumkarzinoms dar. Bei nachgewiesenem Lymphknotenbefall wird eine pelvine Radiotherapie durchgeführt. Lange Zeit war der Stellenwert der adjuvanten Chemotherapie unklar.Kürzlich konnte gezeigt werden, dass in gewissen Fällen sich eine adjuvante Chemotherapie positiv auf das Überleben auswirkt.

Auch die Therapie des Zervixkarzinoms hat in den letzten Jahren deutliche Veränderungen erfahren. Die stadienadaptierte Therapie führt bei angepasster Radikalität bei den Frühstadien zu reduzierter Morbidität. Andererseits führt bei den fortgeschrittenen Stadien der Zusatz eines Chemotherapeutikums (meist Cisplatin) als Radiosensitizer anlässlich der primären Radiotherapie zu einem Überlebensvorteil in der Grössenordnung von 10%.

Ein häufiges praxisrelevantes Problem ist die Frage nach einer Hormonsubstitution nach Therapie von gynäkologischen Malignomen.Dieser Frage widmet sich ein Artikel dieser Ausgabe.

Auch wenn die genitalen Karzinome der Frau interdisziplinär angegangen werden müssen, wurde der Komplexität all dieser Entwicklungen dadurch Rechnung getragen, dass aus der allgemeinen Gynäkologie die Subspezialität «Gynäkologische Onkologie » hervorgegangen ist. Im Jahr 2002 hat die FMH denn auch für die Gynäkologische Onkologie den entsprechenden Schwerpunkttitel geschaffen.

Prof.Dr.med.Daniel Fink, Klinikdirektor, Klinik für Gynäkologie, Universitätsspital Zürich