Eosinophile Ösophagitis

Einleitung

Bei der eosinophilen Ösophagitis (EE) handelt es sich um eine immun-vermittelte, chronisch-entzündliche Erkrankung des Ösophagus. Sie dürfte vor etwas mehr als zwanzig Jahren neu aufgetreten sein und wurde vor gut zehn Jahren als eigenständiges Krankheitsbild erkannt und beschrieben. Die Erkenntnis einer neu erschienen Krankheit hat weltweit eine Flut immunologischer und gastroenterologischer Forschungstätigkeit ausgelöst und dementsprechend stammen auch praktisch alle wichtigen Erkenntnisse aus den letzten Jahren.

Epidemiologie

Ursprünglich wurde die EE als extreme Rarität angesehen. In den letzten Jahren aber wird diese Krankheit in allen industrialisierten Ländern von den USA über Europa bis Japan und Australien zunehmend häufiger diagnostiziert. Diese Zunahme dürfte einerseits eine Folge der verbesserten Kenntnis dieses neuen Krankheitsbildes, andererseits aber auch Folge einer echten Zunahme der Krankheitshäufigkeit sein. In der Schweiz werden momentan jährlich 1 bis 2 Patienten auf 100'000 Einwohner neu von dieser Krankheit befallen. Als Konsequenz der Chronizität der EE und der „quod ad vitam“ guten Prognose steigt deren Prävalenz kontinuierlich an. Mittlerweile lebt unter 5’000 Einwohnern ein EE-Patient.

Klinisches Bild

Die EE befällt überwiegend männliche Individuen (M/F = 7/3). Sie tritt sowohl im Kindes- als auch im jüngeren Erwachsenenalter auf. Erwachsene Patienten haben meistens eine sehr charakteristische Anamnese mit Beschwerden beim Schlucken geformter Speisen, vom leichten Würgen bis zu kompletten Obstruktionen von wenigen Minuten bis zu mehreren Stunden Dauer. Sie entwickeln sich zu Langsamessern, da sie zu langem und gutem Kauen der Speisen gezwungen werden. Eine Minderheit klagt zusätzlich über dyspeptische und refluxartige Oberbauchbeschwerden. Die permanente Gefahr einer Bolusimpaktierung löst oftmals Angstzustände aus. Kinder mit EE hingegen haben ein viel breiteres Spektrum von Beschwerden. Sie leiden unter retrosternalen und abdominalen Schmerzen, Durchfällen, Erbrechen, Speiseregurgitation und gestörtem Gedeihen. Die körperliche Untersuchung ist praktisch immer unergiebig. Labormässig findet sich ungefähr bei der Hälfte der Patienten eine leichte Eosinophilie im Differentialblutbild und gut 70% der Patienten haben erhöhte Werte für Gesamt-IgE.

Definition und Diagnose

Die EE ist eine histopathologisch definierte Krankheit. Werden in der Ösophagusmukosa, welche physiologischerweise keine eosinophilen Granulozyten beherbergt, histologisch Spitzenwerte von mehr als 20 eosinophilen Granulozyten pro hochauflösendem Gesichtfeld (HPF) gefunden, ist das Diagnosekriterium einer EE erfüllt. Diese theoretisch einfache Diagnosestellung wird nun in der Praxis durch zwei Faktoren erschwert:

Erste Schwierigkeit

Obwohl die obere Panendoskopie im allgemeinen als aussagekräftigste Untersuchung bei der Abklärung einer Odyno- und Dysphagie gilt, nimmt die EE hier eine Sonderstellung ein, da diese Entzündung in der Hälfte der Patienten endoskopisch lediglich diskrete und somit leicht zu übersehende Schleimhautveränderungen bewirkt. Sind die Abnormitäten augenfälliger gibt es für den Endoskopiker ein weiteres Problem: Die EE bewirkt nicht ein charakteristisches endoskopisches Bild, sondern eine Vielzahl von Zeichen, welche zudem uncharakteristisch und sogar irreführend sind. Am augenfälligsten sind weisse Auflagerungen, welche häufig mit einer ösophagealen Soorinfektion verwechselt werden. Sie entsprechen aber histologisch dichten Infiltraten von eosinophilen Granulozyten. Der endoskopisch tätige Arzt muss das Krankheitsbild der EE kennen und nach feinen Schleimhautveränderungen suchen, ansonsten wird er die Diagnose verpassen. Die EE ist eine diagnostische Herausforderung für den Endoskopiker.

Zweite Schwierigkeit

Das eosinophile Infiltrat ist in der Ösophagusmukosa oftmals inhomogen, fleckförmig und segmentär verteilt. Als Folge von Trefferfehlern bei der Biopsieentnahme sind falsch-negative Histologiebefunde möglich. Es ist deshalb für den Endoskopiker wichtig, beim Vorliegen einer typischen Anamnese, multiple Biopsien zu entnehmen. Im allgemeinen werden im proximalen und im distalen Ösophagus je eine Biopsie pro Quadrant, d.h. mindestens 8 Biopsien, entnommen. Werden endoskopisch weisse Auflagerungen gefunden sollten diese noch zusätzlich biopsiert werden. Das diagnostische Vorgehen bei Verdacht auf EE wird in Tabelle 1 beschrieben.

Tabelle 1: Diagnostisches Vorgehen bei klinischem Verdacht auf EE

Differentialdiagnose

Eine eosinophile Gewebsinfiltration ist eine unspezifische Reaktion und dementsprechend können auch andere Erkrankungen eine eosinophile Entzündung des Ösophagus bewirken. Zum Beispiel kann die sehr häufige Refluxkrankheit im untersten Ösophagussegment zu einer leichtgradigen eosinophilen Infiltration führen. Schwerere eosinophile Infiltrationen, welche das Bild einer primären EE klinisch und histologisch imitieren können, werden im Rahmen von Infektionen mit Rundwürmern, z.B. Anisakis simplex, Gnathostoma spinigerum und Toxocara canis gefunden. Falls entsprechende Risiken vorliegen, z.B. Herkunft aus mediterraner Region, Liebhaber roher Fischgerichte wie Sushi oder Rollmops, kann die serologische Bestimmung der IgE-Antikörper auf diese Parasiten diagnostisch sinnvoll sein.

Prognose

Bei jeder noch „jungen“ Krankheit stellt sich brennend die Frage nach deren Spontanverlauf. Mittlerweile konnte in Langzeitstudien nachgewiesen werden, dass quo ad vitam die Prognose gut ist, dass aber bei praktisch allen Patienten die Schluckbeschwerden über Jahre in unvermindertem Grad persistieren. Weiter ist bekannt, dass die lokale Entzündungsreaktion in der Ösophagusschleimhaut aktiv bleibt. Die EE ist somit eindeutig eine chronisch-persistierende Erkrankung. Die Schluckbeschwerden führen bei der Mehrzahl der Patienten zu einer wesentlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität, wobei vor allem die drohenden Bolusimpaktierungen als angstauslösend erlebt werden. Sorgen bereitet die sowohl klinisch, histologisch als auch endosonografisch bestätigte Beobachtung, dass die chronische, eosinophile Entzündung einen Elastizitätsverlust des Epithels und eine Fibrose der subepithelialen Wandschichten des Ösophagus mit Stenose des Lumens bewirken kann. Falls sich die Befürchtung, dass die EE unbehandelt zu einer irreversiblen Organschädigung führt, weiter bestätigen wird, dürfte dies die therapeutische Strategie entscheidend beeinflussen. Dies wäre ein Grund möglichst frühzeitig und unabhängig vom Ausmass der Beschwerden, eine aggressive antiinflammatorische Medikation einzusetzen.

Therapie

Trotz den oben erwähnten Bedenken betreffend Fibrose und Striktur des Ösophagus richtet sich zur Zeit die Indikation bei der Behandlung der EE noch nach den Beschwerden. Der Beweis, dass sich mittels einer antiinflammatorischen Langzeitbehandlung eine Fibrosierung des Ösophagus verhindern lässt, ist noch nicht erbracht. Glücklicherweise hat nur knapp die Hälfte der Patienten einen derart grossen Leidensdruck, dass eine Medikation nötig ist. Die andere Hälfte hat entweder nur leichtgradige Beschwerden oder hat sich mittels Umstellung der Ess- und Lebensgewohnheiten an die Schluckbeschwerden gewöhnt.

An therapeutischen Möglichkeiten stehen systemische und topische Kortikosteroide, Immunsuppressiva, Leukotrienantagonisten, hypoallergene Diäten und Dilatation zur Verfügung. Ebenfalls scheint Mepolizumab, ein humanisierter, monoklonaler Interleukin-5-Antikörper, hochwirksam zu sein. Diese therapeutischen Empfehlungen sind aber insgesamt noch schwach belegt. Basierend auf dem Wissensstand 2005 empfehlen wir topische Kortikosteroide – z.B. Fluticason- oder Budesonid-Spray, geschluckt und nicht inhaliert – als Therapie der ersten Wahl. Die Dysphagie bessert sich meistens innerhalb weniger Tage. Bei therapierefraktärer Persistenz der Beschwerden würden wir als nächstes eine systemische Kortikosteroidbehandlung vorschlagen, wobei die Behandlungsdauer wegen den Steroidnebenwirkungen auf wenige Wochen beschränkt werden sollte. Falls die Beschwerden weiterhin refraktär bleiben und eine Stenose vorhanden ist, wäre eine endoskopische Dilatation, entweder mit Savary-Technik oder alternativ mit Ballondilatatoren, zu empfehlen. Immunsuppressiva, z.B. Azathioprin und Mepolizumab werden als „Rescue-Therapies“ eingesetzt. Letztlich möchten wir aber dringend empfehlen, EE-Patienten im Rahmen von Studienprotokollen kontrolliert behandeln zu lassen, um die therapeutischen Erfahrungen zu analysieren und publik zu machen, damit möglichst bald besser abgestützte Therapieempfehlungen zur Verfügung stehen. Der Autor dieses Artikels, welcher zudem Führer des Nationalen EE-Registers ist, gibt gerne Auskunft über die momentan laufenden Therapiestudien.

PD Dr. med. Alex Straumann, Facharzt für Gastroenterologie, Olten.

Empfohlene Literatur
1. Rothenberg ME, Mishra A, Collins MH, Putnam PE. Pathogenesis and clinical features of eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunology 2001;108:891-894.
2. Arora AS, Yamazaki K. Eosinophilic esophagitis: asthma of the esophagus? Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:523-530.
3. Straumann A, Simon HU. Eosinophilic Esophagitis: New Pathogenic Insights. Current Immunology Reviews 2005;1:297-304.

Medizin Spektrum

14.11.2005 - ssc