Editorial: Farbtupfer aus der Kardiologie 

Es ist wie ein Fass ohne Boden. Neue diagnostische und therapeutische Möglichkeiten der kardiovaskulären Erkrankungen und ausgebaute kardiologische Kapazitäten scheinen keinen Effekt zu haben auf die Häufigkeiten dieser Erkrankungen. Im Gegenteil, Patienten mit koronarer Herzkrankheit, Rhythmusstörungen und vor allem Herzinsuffizienz scheinen zuzunehmen. In Wahrheit trifft dies für die koronare Herzkrankheit nicht zu, wohl aber für Rhythmusstörungen und Herzinsuffizienz.

Die Prävalenz der koronaren Herzkrankheit nimmt dank aktiverer und flächendeckenderer Primär- und Sekundärprävention ab. Die lückenlosere Erfassung der Betroffenen führt vorläufig dennoch zu zunehmenden Zahlen von Patienten mit dieser Affektion in ambulanter und stationärer ärztlicher Behandlung. Dank der verbesserten Prävention und Behandlung der tödlichen Komplikationen der Koronaren Herzkrankheit überleben die Betroffenen länger und Sekundäreffekte wie Rhythmusstörungen und Herzinsuffizienz nehmen auch absolut zu. Dieser Trend wird sich fortsetzen. Entsprechend sind aufdatierte Fachkenntnisse der Grundversorger bedeutsam. Die nachfolgenden Übersichtsartikel und Studienbesprechungen leisten dazu einen wichtigen und willkommenen Beitrag.

Das erste Thema ist die Koronare Herzkrankheit. Symptombekämpfung und gegebenenfalls Lebensverlängerung durch Revaskularisierung ist heute die Therapie der ersten Wahl. Der Entscheid zwischen perkutaner Technik und chirurgischem Bypass kann erst auf Grund der Koronarangiografie gestellt werden. Erscheint ein perkutaner Eingriff sinnvoll und machbar, wird er fast durchwegs in der gleichen Sitzung ausgeführt. Die Indikationen haben sich seit der Komplementierung der Bypass-Chirurgie durch die Koronardilatation (1977 durch Andreas Grüntzig in Zürich weltweit erstmals durchgeführt) nicht wesentlich verändert. Gut geeignet für die Kathetertherapie sind die frühen Formen der Krankheit. Bei fortgeschrittenen Formen oder schlechter ventrikulärer Funktion ist oftmals das Eingriffsrisiko für die kathetergestützte Methode prohibitiv. Die seit 20 Jahren erhältlichen Stents haben zwar die Sicherheit während dem Eingriff selbst erhöht, dieser Vorteil gegenüber der Ballonmethode geht indes durch spätere Stent-Thrombosen weitgehend wieder verloren. Die neuen aktiven (medikamentabgebenden) Stents vergrössern die Sicherheit und damit das Indikationsspektrum kaum. Sie verbessern aber den Patientenkomfort, indem es seltener zu späteren Korrektureingriffen kommt. In jüngster Zeit haben zwei Publikationen die gegenwärtig gehandhabten Indikationen zur Koronarangioplastie in Frage gestellt. Die Analyse eines grossen, angeblich umfassenden Registers von koronaren Revaskularisierungen im Staat New York von 1997 bis 2000 ergab einen Überlebensvorteil von Patienten von Zwei- und Dreigefässerkrankungen, wenn sie operiert statt dilatiert wurden [1]. Dem Umstand, dass die Patienten diesem Eingriff nicht zufällig zugeteilt wurden, wurde Rechnung getragen durch eine rechnerische Risikoangleichung der insgesamt stärker befallenen chirurgischen Patienten. Unerklärt blieb die Tatsache, dass 37’000 operierte aber nur 22’000 dilatierte Patienten erfasst wurden. Auch bei Mehrgefässerkrankungen ist dieses Verhältnis hierzulande umgekehrt. Die andere nachanalysierte randomisierte Studie verglich die Koronardilatation bei chronischer Koronarer Herzkrankheit mit medikamentöser Therapie. Sie fand keinen nennenswerten Unterschied [2]. Was in diesen Studien nicht zum Ausdruck kommt, ist der Komfortgewinn der Patienten, die in der Regel nach einem kurzen und schonenden Eingriff anginafrei und mit der Gewissheit nach Hause gehen, dass ihr Problem nun bekannt und behoben ist, auch wenn die Grundkrankheit fortbesteht.

Die ebenfalls kontroverse Frage der Dauer der doppelten Plättchenhemmung durch Azetylsalizylsäure und Clopidogrel wird im Detail besprochen. Eine Patentlösung ist allerdings nicht anzubieten.

Die medienträchtige Frage, inwiefern moderne nicht-steroidale Entzündungshemmer der Gattung Zyklooxygenase (COX) 2-Hemmer (Coxibe) ein kardiovaskuläres Risiko darstellen, wird eingehend diskutiert.

Die Hypertonie-Therapie ist für viele ein Gemeinplatz. Die Therapie-Möglichkeiten sind indes mannigfaltig und neue Ansätze und Substanzen komplizieren die Angelegenheit. Vernünftige Handhabung der möglichen Medikamente erlauben heute eine zufriedenstellende Einstellung fast aller betroffener Personen.

Das Metabolische Syndrom präsentiert alten Wein im neuen Schlauch. Allenfalls haben wir bislang die krankmachende Wirkung von Zuckerstoffwechselstörungen, Fettstoffwechselstörungen, Hypertonie und Wampen unterschätzt. Kommen dazu Bewegungsarmut und Rauchen, ist die Gesundheitszukunft mehr als düster. Da Erkennen und Quantifizierung eines Problems nur die halbe Miete sind, werden neue Therapieansätze diskutiert.

Die Herzinsuffizienz wird auch schleichende Pest der modernen Zivilisation genannt. Im Sinne des sprichwörtlichen Opfers ihres eigenen Erfolgs sieht sich die kardiovaskuläre Betreuung dank ihrer Fortschritte im Beherrschen lebensgefährlicher Erkrankungen zunehmend mit herzinsuffizienten Patienten konfrontiert. Glücklicherweise schläft auch hier die Forschung nicht. Sie stellt uns regelmässig neue greifende Therapie-Konzepte der Herzschwäche zur Verfügung.

Die Lungenembolie ist ein uns täglich widerfahrendes physiologisches Ereignis ab einem gewissen Alter. Die grosse Mehrzahl verläuft inaperzept. Handelt es sich dabei um grosse Thromben, können allerdings dramatische klinische Zustände bis zum plötzlichen Tod auftreten. Für diese Extremfälle arbeiten selbst hochwirksame Medikamente, wie die Fibrinolytika zu langsam. Die Chirurgie bot bislang die einzige schnell wirkende Alternative dazu. Sie ist allerdings in höchstem Masse eingreifend und schwierig für die Ausführenden. Neue, kathetergestützte schonendere Methoden werden besprochen.

Schliesslich wird der direkte Thrombinantagonist Melagatran porträtiert. In seiner oralen Form Ximelagatran hat er zunächst einige Märkte im Sturm erobert. Leberenzym-Veränderungen in bis zu 10 % der Patienten haben indes die Euphorie gedämpft. Ebenso ist aus dem initial angenommenen Vorteil bezüglich Wirksamkeit gegenüber den seit 30 Jahren angewendeten Vitamin K-Antagonisten inzwischen lediglich ein Unentschieden geworden. Dennoch bietet sich uns hier ein wesentlicher Fortschritt an, kann doch eine humorale Gerinnungshemmung durch eine standardisierte Therapie erreicht werden, die keine Blutverdünnungskontrollen erfordert, da sie nicht von äusseren Umständen wie Nahrungsaufnahme abhängig ist.

Das Heft enthält einige strukturierte Besprechungen von unlängst im Artikel- oder Vortragsformat veröffentlichten Studien. Eben zurück von der Jahrestagung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie in Stockholm, werden dortige Mitteilungen wiedergegeben. Studien, die die COX 2-Hemmer im Zusammenhang mit kardiovaskulären Erkrankungen mehr als zu rehabilitieren scheinen, werden diskutiert. Die beiden Arme einer anglo-skandinavischen Studie bezüglich Blutdrucksenkung und Fettstoffwechselregulation werden abgehandelt. Im Gegensatz zu anderen kürzlich erschienenen mitgeteilten ähnlichen Studien, scheint nun doch neuer wieder besser zu sein.

Eine Studienbesprechung über die medikamentöse Behandlung der Koronaren Herzkrankheit wird gefolgt durch eine solche über Metformin und Lebensstilveränderungen beim Metabolischen Syndrom. Studienanalysen über hochdosierte Statin-Therapie und den Zusatz von Clopidogrel zu Azetylsalizylsäure beim akuten Myokardinfarkt folgen vor der Besprechung einer neuen Substanzgruppe (B-Typ natriuretisches Peptid) und ihrer Anwendung bei der stabilen koronaren Herzkrankheit. Schliesslich wird eine Studie über das erwähnte Ximelagatran im Vergleich zum niedermolekularen Heparin bei der tiefen Beinthrombose diskutiert.

Dieses Potpourri von interessanten Themen aus der kardiovaskulären Medizin sollte sich leicht lesen und leicht verdauen lassen. Was zurück bleibt wird mit Sicherheit im Alltag anwendbar nützlich oder gar erforderlich sein.

Ich wünsche angenehme Lektüre und bin mir gewiss, dass die Häppchen den Appetit erst richtig anregen werden.

Prof. Bernhard Meier, Klinik und Poliklinik für Kardiologie, Departement Herz und Gefässe, Universitätsklinik Inselspital, Bern.

Referenzen
1. Hannan EL, Racz MJ, Walford G, Jones RH, Ryan TJ, Bennett E, Culliford AT, Isom OW, Gold JP, Rose EA. Long-term outcomes of coronary-artery bypass grafting versus stent implantation. N Engl J Med. 2005;352:2174-83.
2. Katritsis DG, Ioannidis JP. Percutaneous coronary intervention versus conservative therapy in nonacute coronary artery disease: a meta-analysis. Circulation. 2005;111:2906-12.

Medizin Spektrum

26.9.2005 - ssc