Therapie der Depression im Alter

Früher hatte man die Depression, die nach dem 65. Lebensjahr auftritt, als Involutionsdepression bezeichnet. Diese Krankheitseinheit ist inzwischen aus den Klassifikationssystemen verschwunden. Auch im Alter ist ein depressives Syndrom den gleichen Krankheitsentitäten zuzuordnen wie beim Erwachsenen. Erfolgreicher als Psychotherapie oder ein Antidepressivum alleine ist es, bei depressiven Episoden beides zu kombinieren.

Grundregel der Therapie mit Antidepressiva

«Start low and go slow»: Beginnen sie bei alten Menschen mit möglichst kleinen Dosen und steigern sie die Dosis nur langsam, bis zur optimalen Dosis. Diese ist aber oft genauso hoch wie bei jüngeren Patienten. Der häufigste Fehler ist es, die Dosis nicht zu steigern und vor Ablauf von 6 bis 8 Wochen auf eine andere Substanz zu wechseln.

Welche Substanz gibt man im Alter?

Erste Wahl bei Depressionen im Alter sind selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI). Die konventionellen tri- und tetrazyklischen Antidepressiva (TZA) sind auch im Alter gut wirksam. Anticholinerge Nebenwirkungen beschränken aber ihre Anwendung. Deswegen spielen die neueren Antidepressiva bei der Behandlung alter Patienten eine dominierende Rolle. Mit Venlafaxin, Mirtazapin, Reboxetin und Moclobemid steht ein breite Palette nebenwirkungsarmer Substanzen zur Verfügung. Der Wirkmechanismus der Substanzen unterscheidet sich. Venlafaxin ist ein Noradrenalin- und Serotonin-Wiederaufnahmehemmer. Mirtazapin ist ein indirekter Serotonin- und Noradrenalinagonist, Reboxetin ein selektiver Noradrenalin-Rückaufnahmehemmer. Mit Moclobemid steht ein nebenwirkungsarmer reversibler MAO-Hemmer zur Verfügung. Bei leichten, mittelschweren, möglicherweise auch bei schweren Depressionen sind Johanneskrautextrakte vorteilhaft, weil viele ältere Patienten ein pflanzliches Mittel bevorzugen oder leichter von dieser Behandlung überzeugt werden können. Die Verträglichkeit ist im allgemeinen sehr gut. Der wirksame Bestandteil, Hyperforin, hemmt die Wiederaufnahme von Serotonin, Noradrenalin und Dopamin. Lithium ist im Alter weniger verträglich und weniger wirksam. Ein niedrigerer Spiegel ist zu empfehlen. Eine bestehende Prophylaxe oder Augmentation mit Lithium sollte im Alter weitergeführt werden, aber selten gibt es gute Gründe Lithium neu anzusetzen. In Zukunft werden wahrscheinlich Carbamazepin, Valproat oder Lamotrigin häufiger eine Alternative zu Lithium sein.

Antidepressiva und körperliche Begleiterkrankungen

Viele Ärzte fürchten Medikamentennebenwirkungen bei den meist multimorbiden Patienten. Aber fast immer ist es möglich, genau das Antidepressivum auszuwählen, das sich nicht negativ auf eine körperliche Begleiterkrankung auswirkt (siehe Tabelle 1). Bei kardialen Störungen sind SSRI, insbesondere Sertralin und Paroxetin, gut geeignet. Für Hypertoniker stehen genügend Substanzen zu Verfügung, die keinen Einfluss auf den Blutdruck haben. Patienten mit Diabetes mellitus oder Adipositas gibt man ein Antidepressivum, das keine Appetit- und Gewichtszunahme bewirkt. Substanzen, die auf die Serotoninwiederaufnahme wirken, können eine Erhöhung des Risikos gastrointestinaler Blutungen bewirken. Gefährdete Patienten erhalten Antidepressiva, die nicht oder minimal auf die Serotoninwiederaufnahme einwirken. Nach einem Hirninfarkt sind aktivierende Antidepressiva wie Nortryptilin und SSRI günstig. Sedierende und anticholinerge Substanzen würden die neuronale Erholung behindern. Bei Morbus Parkinson kann die anticholinerge Wirkung der TZA erwünscht sein. SSRI sind wegen der Gefahr extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen problematisch. Ihr Einsatz verbietet sich, wenn ein MAO-B-Hemmer (Selegilin) gegeben wird. Selegilin wirkt sich übrigens möglicherweise günstig auf eine Depression aus. Für Demenzkranke scheinen SSRI besonders wirksam zu sein. Anticholinerge Substanzen hingegen beeinträchtigen die kognitiven Funktionen und lösen ein Delir aus. Das gleiche gilt für Patienten mit minimalen kognitiven Defiziten. Wenn Schlafstörungen ein Problem sind, eignen sich sedierende Antidepressiva wie Mirtazapin. Trimipramin, ein stark sedierendes trizyklisches Antidepressivum, hat den Vorteil, dass es die REM-Schlafphasen und die Tiefschlafphasen nicht unterdrückt. Es muss aber besonders langsam aufdosiert werden.

Psychotherapie der Depression im Alter

Psychotherapie ist im Alter bei Depressionen vielleicht noch wirksamer als in früheren Lebensabschnitten. Leider bestehen auch bei Ärzten immer noch viele negative Altersstereotypien. Allzu leicht übernimmt oder unterstützt dann der Arzt als Gegenübertragungsreaktion die depressiven Haltungen des Patienten. Schwerste Ausprägungsgrade der Depression häufen sich im Alter. Diese Patienten sind von den üblichen Psychotherapiemethoden überfordert, ihnen schadet emotionale Überstimulation durch aufdeckende Psychotherapie. Vielmehr ist ein psychotherapeutisches Basisverhalten gefragt: die verlässliche Präsenz und die Stellvertreterfunktion des Arztes, kurze häufige Kontakte, Aufklärung des Patienten und Schutz vor Überforderung. Für den Patienten, dem es etwas besser geht, ist die Verhaltenstherapie und die interpersonelle Psychotherapie besonders gut wissenschaftlich überprüft. Auch kurze tiefenpsychologische Therapien sind gleich gut wirksam. Bei allen Verfahren muss der Arzt eine aktivere Rolle einnehmen. Es empfiehlt sich, aus der therapeutischen Neutralität herauszutreten, weil dies andernfalls von alten Patienten oft als ablehnend erlebt wird. Wegen des Altersverhältnisses zwischen jüngerem Arzt und älterem Patienten treten besondere Übertragungs- und Gegenübertragungsprozesse auf. Auch dass der ältere Patient in einer ganz anderen Zeit sozialisiert worden ist, mit anderen Normen, Erwartungen und Werten, verlangt vom Arzt besonders viel Verständnis.

Kognitive Verhaltenstherapie

M. Hautzinger hat ein Verhaltenstherapieprogramm entwickelt, das speziell auf ältere Menschen mit Depression zugeschnitten ist. Damit wird der Patient wieder zu mehr angenehmen Aktivitäten hingeführt. Einsicht in den Zusammenhang zwischen Denken und Stimmung, das Verändern lernen von dysfunktionalen automatischen Gedanken und die Verbesserung der sozialen Kompetenz sind weitere wichtige Elemente. Die Selbstkontrolltherapie der Depression nach Roth und Rehm ist ein Verfahren, das sich besonders bei schweren Depressionen eignet, weil weniger als in anderen Verhaltenstherapien über die Emotionen und Gedanken des Patienten gesprochen wird. Dabei ist man nämlich immer in Gefahr, den Fluss depressiver Emotionen und Gedanken zu verstärken. In der Selbstkontrolltherapie nach Roth und Rehm stehen stattdessen die Handlungen des Patienten und die Hinführung zu positiven Aktivitäten im Vordergrund.

Interpersonelle Psychotherapie

Die interpersonelle Psychotherapie nach Klermann und Weissman gründet sich auf eine tiefenpsychologische Theorie. Für die Therapie mit älterer Menschen, mit und ohne kognitive Beeinträchtigung, ist ein Manual verfügbar. Der Fokus ist auf interpersonelle Beziehungen in vier Bereichen begrenzt: Trauer, Rollenkonflikte, Rollenwechsel und -übergänge und interpersonelle Defizite. Die 12 bis 20 Sitzungen in wöchentlichen Abständen enthalten Psychoedukation und ein interpersonelles Inventar aller bedeutenden Beziehungen. Übertragungsdeutungen werden vermieden. Charakteristisch für die Vorgehensweise ist, dass der Fokus immer im Hier und Jetzt liegt. Unbewusstes Erleben und die frühe Kindheit werden zwar als bedeutungsvoll angesehen, sind aber nicht der Schwerpunkt der Therapie.

Dr. med. Michael Mayer, Oberarzt, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Littenheid

Weiterführende Literatur
1. Hautzinger M. Depression im Alter erkennen, bewältigen, behandeln. Ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Gruppenprogramm. Psychologie Verlagsunion 2000.
2. Miller MD et al. Interpersonal Psychotherapy for Late-Life Depression. J Psychother Pract Res 10:231-238, October 2001 (online kostenlos verfügbar).
3. Reck C, Mundt C. Psychodynamische Therapieansätze bei depressiven Störungen. Nervenarzt 2002 73: 613-619.
4. Schramm E. Interpersonelle Psychotherapie. Schattauer 2003.
5. Serby M, Yu M. Overview: Depression in the Elderly. The Mount Sinai Journal of Medicine Vol. 70, January 2003 (online kostenlos verfügbar).
6. Sulz SKD. Selbstkontrolltherapie der Depression nach Roth und Rehm. In: Sulz, S. K. D. (Hrsg.): Verständnis und Therapie der Depression. Reinhardt 1999.
7. Wolfersdorf MG, Schüler M, Le Pair A. Depression im Alter. Kohlhammer 2004.

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01.08.2005 - dde