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Management von Nierensteinen

Die vorliegenden Leitlinien zum Management der Urolithiasis basieren auf einer umfassenden Literaturrecherche in Medline und Chochrane Library. Publiziert wurden sie im BMJ.

Etwa 5-15% der Weltbevölkerung sind von Nierensteinen betroffen. Die Gesamtrezidivrate liegt bei fast 50% und die anfallenden Kosten für die Behandlung sind hoch. Die akute Nierenkolik ist im Praxisalltag keine Seltenheit - ein Basiswissen zur Evaluation und Behandlung daher von Vorteil.

 

Zusammenfassung der Konklusionen:

  • Das native Spiral-CT ist von den bildgebenden Methoden am besten zur Diagnose geeignet
  • Bei den meisten Uretersteinen unter 5 mm im Durchmesser kommt es innerhalb von 4 Wochen nach Symptombeginn zum Spontanabgang
  • Die extrakorporale Stosswellenlithotripsie (ESWL), Ureterorenoskopie (URS) und perkutane Nephrolitholapaxie (PCNL) haben die offene Operation abgelöst.
  • Die ESWL ist bei 80-85% der einfachen Nierensteine erfolgreich
  • Bei komplexeren Nierensteinen ist die PCNL die Therapie der Wahl
  • Ausgusssteine sollten in erster Linie durch PCNL behandelt werden
  • Bei Schwangeren, morbid Übergewichtigen oder Patienten mit Koagulopathien ist die URS vorzuziehen.

 

Anamnese und klinische Untersuchung 

Krankheitsanamnese: Besonders systemische Erkrankungen sollen identifiziert werden, welche das Risiko für Nierensteine oder den Verlauf der Erkrankung beeinflussen können. Dazu zählen primärer Hyperparathyroidismus, renal tubuläre Azidose, Zystinurie, Gicht, Diabetes mellitus, entzündliche Darmerkrankung, Niereninsuffizienz, Sarkoidose und Markschwammniere.

 

Andere Ursachen, die eine Steinbildung begünstigen oder den Verlauf beeinflussen, sind anatomische Anomalien oder Status nach urologischem Eingriff: Hufeisenniere, nach Harnableitung, Nierenbeckenabgangsstenose, Einzelniere, Status nach Eingriffen an Niere oder Ureter, nach Nierenerkrankungen, Harnwegsinfektionen und/oder Pyelonephritis, familiäre Urolithiasis und positive Steinanamnese.

 

Medikamentenanamnese: Bestimmte Medikamente wie Ephedrin,

Karboanhydrasehemmer (Topiramat), Guaifenesin, Kalzium mit Vitamin D, Triamteren, Indinavir und Sulfadiazin begünstigen die Steinbildung.

 

Klinische Untersuchung: Palpation (Schmerzen im Costovertebralwinkel oder Unterbauch); Urinuntersuchung; und in der Akutphase Blutbild, Serumelektrolyte und Nierenfunktionsmessung.

 

Indikationen für eine notfallmässige Behandlung

  • Infektzeichen mit Harnwegsobstruktion
  • Urosepsis
  • Starke anhaltende Schmerzen und/oder Erbrechen
  • Drohende Niereninsuffizienz
  • Obstruktion in einer Einzelniere oder Transplantatniere
  • Beidseitige, obstruierende Steine.

In einer randomisierten, kontrollierten Studie zur Harnableitung waren Harnkatheter, Ureterstents und perkutane Nephrostomie gleich effektiv. Harnkultur und Resistenzbestimmung sowie ein Breitbandantibiotikum sollen initial verordnet werden.

 

Bei akuten Nierenkoliken wurden traditionell parenterale Narkotika gegeben, jedoch sind NSAR wie Ketorolac oder Diclofenac genauso wirksam. Zu vermeiden sind NSAR bei Patienten mit schlechter Nierenfunktion oder Risiko für Blutungen im Gastrointestinaltrakt.

 

Metabolische Abklärung

Nach der Akutphase sollte eine umfassende metabolische Abklärung erfolgen. Folgende Faktoren deuten auf eine metabolische Genese hin: familiäre Urolithiasis; beidseitige Steinbildung; entzündliche Darmerkrankung, chronische Diarrhoe oder Malabsorptionssyndrom; bariatrischer Eingriff in der Anamnese; Erkrankungen mit erhöhtem Steinrisiko (primärer Hyperparathyreoidismus, Gicht, renal tubuläre Azidose); Nephrokalzinose; Osteoporose oder pathologische Knochenfrakturen; Urolithiasis bei jungen Menschen und bei Zystin-, Harnsäure-, oder Kalziumphosphatsteinen.

 

Bei Indikation zur erweiterten metabolischen Abklärung sollte eine Analyse der Steinzusammensetzung, ein Zystin-Schnelltest und zweimalige 24h-Urinsammlung erfolgen (Volumen, pH, Kalzium, Oxalat, Citrat, Harnsäure, Phosphat, Natrium, Kalium, Magnesium, Ammonium, Chlorid, Sulfat und Kreatinin). Die Serumuntersuchung sollte umfassen: Kalzium, Bikarbonat, Kreatinin, Chlorid, Kalium, Magnesium, Phosphat, Harnsäure und Blutharnstoff. Bei Patienten mit Zystinurie sollte zusätzlich Zystin im 24h-Urin und bei Patienten mit Hyperkalzämie das intakte Parathormons (iPTH) und 1.25 Dihydroxyvitamin D bestimmt werden..

 

Medikamente zur Förderung des Steinabgangs

Bei unkomplizierten Uretersteinen kann der spontane Steinabgang durch Kalziumkanalblocker (Nifedipin), Steroide und alpha-Blocker beschleunigt werden. Die Indikation für den Einsatz von alpha-Blockern gründet auf der Tatsache, dass im distalen Ureter sehr viele alpha-1-Andrenozeptoren vorhanden sind. Die Wirkung erfolgt über eine relaxierende Wirkung auf die glatte Uretermuskulatur und Herabsetzung des Spasmus.

 

Full text

BMJ 2007;334:468-472 - Miller NL et al

27.03.2007 - gem

 
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