Therapie kardiovaskulärer Risikofaktoren / Prävention

In der Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen hat in den letzten Jahren ein Paradigmenwechsel stattgefunden. Heute sind sich die Experten einig, dass Risikofaktoren nicht einzeln betrachtet werden sollen, sondern eine globale Risikobeurteilung des Patienten mittels standardisierter Risikoscores (AGLA-, Framingham-, oder PROCAM-Score) anzustreben ist. Je nach Gesamtrisiko soll dann die Intensität der Therapie festgelegt werden. Allerdings haben auch diese Scores ihre Schwachpunkte, denn erstens wird nur das 10-Jahresrisiko für ein kardiovaskuläres Ereignis berechnet und zweitens spielt das Alter in der Berechnung des Risikos ein so grosse Rolle, dass jüngere Personen mit bedeutsamen Risikofaktoren zum aktuellen Zeitpunkt fälschlicherweise ein niedriges Risiko attestiert wird. In der Framingham Studie hatten Personen, welche im Alter von 50 Jahren keine kardiovaskulären Risikofaktoren aufwiesen, ein Risiko von 5% ( Männer) respektive 8% (Frauen), in ihrem restlichen Leben ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden; bei mindestens 2 Risikofaktoren lag das Risiko hingegen bei 69% respektive 50%. Daher sollte in Zukunft mehr auf das kardiovaskuläre Lebenszeitrisiko fokussiert werden. Entsprechende online Berechnungstools sind bereits in Entwicklung.

Die meisten Risikofaktoren sind modifizierbar. Die moderne kardiovaskuläre Prävention umfasst Lifestyle-Interventionen (Rauchstopp, gesunde Ernährung, Bewegung), Therapie der klassischen Risikofaktoren (BD, Lipide, Diabetes) bis zum Erreichen der Zielwerte, Optimierung der Therapieadhärenz (lebenslang) sowie psychosoziale Faktoren. Eine Depression geht zum Beispiel bei Herzinsuffizienz mit einem erhöhten Risiko für ein Ereignis einher. Eine effektive Intervention konnte bisher allerdings nicht identifiziert werden – SSRI haben sich als nicht wirksam erwiesen und scheinen die Mortalität zu erhöhen.

Forderung nach Interventionen auf politischer und wirtschaftlicher Ebene

Der renommierte Präventivmediziner S. Yusuf plädiert dafür, neben den biologischen Faktoren das Umfeld nicht zu vergessen. Seine Gruppe konnte nachweisen, dass zum Beispiel die Intensität der Bewerbung ungesunder Nahrung mit dem Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse korreliert. Er fordert Interventionen auch auf politischer, wirtschaftlicher und architektonischer Ebene: So soll das Umfeld so gestaltet werden, dass das Individuum motiviert wird, sich gesund zu ernähren (Verpflichtung der Industrie) und sich zu bewegen (entsprechendes Angebot, Gehwege usw.).

Statine und vaskuläre Entzündung

Die Statine sind wohl die grösste Errungenschaft in der pharmakologischen Prophylaxe kardiovaskulärer Ereignisse. Grosse Metaanalysen lassen keinen Zweifel an der Effektivität und guten Verträglichkeit. Neue Erkenntnisse zeigen, dass die Effektivität jedoch nicht nur durch die lipidsenkenden, sondern durch zusätzliche pleiotropische Effekte – insbesondere die antiinflammatorische Wirkung – bedingt ist. In mehreren Studien konnten die Autoren zeigen, dass das hochsensitive CRP ein mindestens so guter Prädiktor für das Auftreten eines kardialen Ereignisses ist wie der LDL-Spiegel. Eine Korrelation zwischen den beiden Risikoparametern besteht allerdings nicht. Mit Abstand am wenigsten kardiovaskuläre Ereignisse treten bei Personen auf, welche ein hsCRP < 2 und einen LDL-Spiegel < 130 mg/dl aufweisen. Der Beweis, dass die Behandlung mit einem Statin zur Primärprävention das Risiko für koronare Ereignisse bei Personen mit erhöhtem hsCRP und normalem LDL senken kann, hat die JUPITER-Studie erbracht. Nach einem Follow-up von 5 Jahren hatten Personen unter Rosuvastatin ein um 44% geringeres Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis als solche unter Placebo. Am stärksten von Rosuvastatin profitiert haben diejenigen Teilnehmer, welche ein hsCRP < 2 und ein LDL < 70 mg/dl erreichten.

Die vaskuläre Entzündung als Angriffspunkt für die Prävention vor kardiovaskulären Ereignissen wird in näherer Zukunft weiter untersucht. So werden auch andere antiinflammatorische Substanzen wie Methotrexat oder IL-1 Agonisten evaluiert werden.

Hypertonie

Eine gute Blutdruckkontrolle hängt nicht nur von einer optimierten Therapie, sondern auch von der Messung des Blutdrucks ab. Neue Erkenntnisse zeigen, dass eine Messung nicht sehr aussagekräftig ist für den wahren Wert. Daher haben sich folgende neuen Definitionen aufgedrängt:

• Mean BP – Der Mittelwert verschiedener Messungen über die Zeit (ABPM)
• BP Variability – Die Veränderung des Blutdrucks über die Zeit
• BP Instability – Fluktuationen aufgrund einer Reaktion auf Stimuli, z.B. Stress, Schmerz

Gemäss den 2009 publizierten europäischen Richtlinien ist bei unkomplizierter Hypertonie ein Zielwert < 140/90 mmHg, bei Diabetes, Nierenkomplikationen oder anderen Risikofaktoren (Hirnschlag, Herzinfarkt) ein Blutdruck < 130/80 mmHg anzustreben. Allerdings konnte bei Diabetikern bisher kein Benefit durch eine Senkung des Blutdrucks unter 134 mmHg systolisch nachgewiesen werden.

Rasche Senkung des Blutdrucks durch Kombinationstherapien

Um möglichst viele kardiovaskuläre Ereignisse zu verhindern, muss die Blutdrucksenkung bei Hypertonikern rasch – idealerweise innerhalb von 3 Monaten – erfolgen. Dazu sind bereits früh Kombinationstherapien einzuführen. In der ASCOT-Studie war die auf Amlodipin basierende Therapie der Atenolol-basierten Blutdrucksenkung bezüglich Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse überlegen. Beim Vergleich zwischen Valsartan und Amlodipin (VALUE-Studie) hing der Benefit vom Patientenprofil ab: Patienten nach Myokardinfarkt allgemein schienen stärker vom Kalziumantagonisten, Diabetiker zum Beispiel mehr von Valsartan zu profitieren. In ACCOMPLISH hat sich die Kombination eines Kalziumantagonisten mit einem ACE-Hemmer als besonders effektiv erwiesen.

Das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse ist stark abhängig vom Ausmass der Albuminurie, welche im Verlauf der Hypertonie-Erkrankung häufig zunimmt – vor allem, wenn bereits ein kardiovaskuläres Ereignis aufgetreten ist. ACE-Hemmer und Angiotensin-Blocker (ARB) haben einen günstigen Effekt auf die Albuminurie, können die Progression jedoch nicht aufhalten. Deshalb gilt es in Zukunft, neue Strategien wie die Kombination von ACE-Hemmern mit ARBs plus den Reninhemmer Aliskiren plus allenfalls Aldosteron-Antagonisten zu untersuchen.

50-70% der Herzinsuffizienzpatienten leiden an einer arteriellen Hypertonie. Eine Hypertonie kann auch ohne KHK mit einer eingeschränkten EF einhergehen. Bei der antihypertensiven Therapie von Herzinsuffizienzpatienten haben sich ACE-Hemmer und ARB als sehr effektiv erwiesen. Gemäss einer eben im JAMA publizierten Vergleichsstudie ist die Gesamtmortaliät unter Candesartan signifikant geringer als unter Losartan (5-Jahresüberleben 72% versus 51%). Hochrisiko-Hypertoniker mit erhaltener LV-Funktion profitieren stark von einer aggressiven antihypertensiven Therapie.

Neue Option bei Therapieresistenz

Ungefähr 50% der Patienten bleiben trotz Medikamenten hyperton. Für therapieresistente Hypertoniker wird zurzeit eine neue interventionelle Behandlungsstrategie evaluiert. Die Erkenntnis, dass das sympathische Nervensystem bei der Unterhaltung des hohen Blutdrucks eine wesentliche Rolle spielt, hat zur Entwicklung der renalen sympathischen Denervierung geführt. Dabei wird ein Katheter in die Nierenarterie eingebracht und mittels Hitze setzt der Kardiologe 6 Läsionen an der Wand der Nierenarterie, wodurch die sympathischen Nervenfasern, welche in der Adventitia verlaufen, teilweise zerstört werden. Erste Ergebnisse zeigen, dass der Blutdruck bei therapieresistenten Hypertonikern dadurch deutlich gesenkt werden kann, ohne die Nierenfunktion ungünstig zu beeinflussen. 39% hatten nach 6 Monaten einen systolischen Blutdruck < 140 mmHg erreicht.

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09.03.2011 - dde