Herzinsuffizienz

Die Mortalität bei Herzinsuffizienz hat sich in den letzten 20 Jahren verbessert, ist aber mit 10-35% nach einem Jahr – je nach Altersgruppe – immer noch beträchtlich und damit ist die Herzinsuffizienz eine alles andere als benigne Erkrankung. Die Autoren der Europäischen Guidelines von 2008 empfehlen bei symptomatischen Patienten mit eingeschränkter LV-Funktion den Einsatz von ACE-Hemmern, Betablockern und Diuretika. Bei einer LV-Ejektionsfraktion < 35% ist die Implantation eines ICDs zu prüfen. Bestehen trotz Therapie mit ACE-Hemmer, Betablocker und Diuretika immer noch Symptome oder Zeichen der Herzinsuffizienz, kann Aldosteron oder ein ARB zusätzlich verabreicht werden. Ist die Therapie immer noch nicht befriedigend, ist bei QRS-Dauer > 120 msec eine CRT und bei schmalem QRS zusätzlich der Einsatz von Digoxin, Hydralazin oder Nitraten zu erwägen.

Aldosteron-Antagonisten gehören zu den Erstlinientherapeutika

Seit der Publikation dieser Empfehlungen wurde die EMPHASIS-Studie publiziert, welche bei Patienten mit NYHA II oder III Herzinsuffizienz durch die zusätzliche Verabreichung von Eplerenon eine Reduktion kardiovaskulärer Todesfälle oder Hospitalisationen von 37% und eine Mortalitätsreduktion von 24% zeigte. Damit gilt der Aldosteron-Antagonist Eplerenon heute als first-line Medikament, zusammen mit ACE-Hemmern, Betablockern und Diuretika. Die Rate von Hyperkaliämien in der Studie war mit 2.5% gering, könnte in der täglichen Praxis und der Kombination von ACE-Hemmern und Eplerenon allerdings höher sein. Daher wird ein regelmässiges Monitoring des Kaliums empfohlen. Aktuell wird in einer Studie der Einsatz einer Substanz geprüft, welche das Risiko einer Hyperkaliämie unter Aldosteron-Antagonisten deutlich senken soll. Ob Aldosteron-Antagonisten auch bei Herzinsuffizienz mit erhaltener LV-Funktion effektiv sind, wird in der TOPCAT-Studie evaluiert; erste Resultate werden 2012 erwartet.

Senkung der Herzfrequenz

Weiter erwähnenswert ist die SHIFT-Studie, in der die Autoren zusätzlich zur Standardtherapie entweder Ivabradin oder Placebo erhielten. In der Ivabradingruppe waren signifikant weniger Todesfälle durch die Herzinsuffizienz und signifikant weniger Hospitalisationen nachweisbar (insgesamt -18%, p<0.0001). Die Senkung der Herzfrequenz scheint sich also ebenfalls günstig auf den Verlauf der Herzinsuffizienz auszuwirken.

Eisensubstitution bei Eisenmangel

Ein relativ neuer Aspekt in der Therapie der Herzinsuffizienz betrifft die Behandlung eines Eisenmangels und einer allfälligen Anämie. Eisen spielt nicht nur beim Sauerstofftransport in den Erythrozyten, sondern auch in zahlreichen Stoffwechselvorgängen – insbesondere in den im Herzmuskel in hoher Dichte vorkommenden Mitochondrien – eine zentrale Rolle. Die Autoren der FAIR-HF-Studie haben NYHA II/III Herzinsuffizienzpatienten mit einem Eisenmangel (Ferritin < 100 µg) entweder mit intravenöser Eisencarboxymaltose oder Placebo behandelt. Nach 24 Wochen war in der Eisengruppe gegenüber der Placebogruppe eine signifikante Verbesserung in der NYHA-Symptomatik, in der Lebensqualität, im 6-Minuten-Gehtest sowie in der Gesamtbeurteilung (PGA) nachweisbar. Die Verträglichkeit war gut. Die Wirksamkeit der Korrektur einer Anämie durch Darbopoetin wird zurzeit in der RED-HF-Studie untersucht.

CRT nicht nur bei schwerer Symptomatik vorteilhaft

Schliesslich muss noch ein Wort zur Therapie mit Devices gesagt werden. Noch vor einigen Jahren galt die CRT lediglich bei schwer symptomatischen Patienten als Behandlungsoption. Mit den Resultaten der RAFT-Studie wird sich das ändern. Die Autoren haben bei Patienten mit NYHA II oder III Herzinsuffizienz, einer EF<30% und einer QRS-Dauer > 120 msec eine Reduktion des kombinierten Endpunktes Tod oder Hospitalisation wegen der Herzinsuffizienz um 25% nachgewiesen, wenn zusätzlich zum ICD auch eine CRT installiert wurde. Unerwünschte Ereignisse in der CRT-Gruppe waren vor allem Elektrodenverschiebungen und Koronarsinusdissektionen.

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09.03.2011 - dde