Therapie von Thrombosen und Lungenembolien

Akuttherapie

1A-Empfehlungen für die akute Therapie der TVT oder LE:

• Die Standardtherapie besteht heute in der Verabreichung von subkutanem LMWH. Gleichzeitig wird mit einem Vitamin K Antagonisten begonnen. Dabei wird empfohlen, die LMWH mindestens 5 Tage zu verabreichen und erst dann zu stoppen, wenn der INR unter Vitamin K Antagonisten mindestens 2 Tage im therapeutischen Bereich lag.
• Unfraktioniertes Heparin (UFH) iv. eignet sich aufgrund der kurzen Halbwertszeit und der Verfügbarkeit eines Antidots für Patienten mit Blutungen, vor geplanten Operationen, allfälligen Biopsien oder bei Niereninsuffizienz
• Fondaparinux subkutan

Subkutan verabreichtes LMWH sollte dem iv UFH vorgezogen werden. Iv UFH wird hingegen primär bei massiver LE oder bei vermuteter verminderter Absorption empfohlen.

Patienten mit einer akuten TVT können ambulant behandelt werden. Eine ambulante Therapie kommt auch für einige spezifische Patienten mit LE in Frage, dazu gibt es allerdings keine Empfehlungen.

Eine Thrombolyse mittels Katheter kommt allenfalls bei Patienten in Frage, wo eine extensive proximale TVT in Kombination mit einem geringen Blutungsrisiko besteht und das Erreichen einer Reduktion akuter Symptome und postthrombotischer Komplikationen vermutet wird.

Die Implantation eines Vena cava Filters wird bei Patienten mit akuter proximaler TVT oder LE mit hohem Blutungsrisiko, wo keine Antikoagulation in Frage kommt, empfohlen.

Alle Patienten mit einer akuten LE müssen rasch bezüglich Risiko stratifiziert werden. Bei hämodynamischer Instabilität empfehlen die Autoren der ACCP-Richtlinien den Einsatz einer Thrombolyse, wenn keine Kontraindikation wegen hohem Blutungsrisiko besteht. Bei Patienten ohne hämodynamische Auswirkungen einer LE wird die Thrombolyse nur in Ausnahmefällen empfohlen. Kurze Infusionszeiten (2-4 h) sind bei Thrombolyse längeren Infusionszeiten (24 h) vorzuziehen.

Dauer der Antikoagulation

Bei Patienten mit einer unprovozierten TVT wird eine minimale Antikoagulationsdauer von 3 Monaten empfohlen. Danach empfehlen die Guidelines, alle Patienten bezüglich Risiko-Benefit Verhältnis für eine längerdauernde Antikoagulation abzuklären (Beurteilung der Rekanalisation durch eine Duplexsonographie). Bei distaler isolierter Thrombose kann man die Antikoagulation nach 3 Monaten absetzen. Bei Patienten mit einer proximalen TVT oder einer LE wird in den ACCP-Richtlinien die Aufrechterhaltung der Antikoagulation auf unbestimmte Zeit empfohlen, wenn keine Blutungsrisikofaktoren bestehen und eine adäquate Compliance zu erwarten ist (je nach Befund in der Duplexsonographie). Der INR sollte zwischen 2 und 3 liegen.

Nach Zweitereignis ist eine Langzeitantikoagulation zu erwägen. Alternativ besteht die Möglichkeit der genauen Instruktion der Patientin, in Risikosituationen (Rauchen plus Pille, Operationen, Immobilisation und postpartale Situation) eine Prophylaxe zu betreiben.

Da eine nachgewiesene hereditäre Thrombophilie kein unabhängiger Risikofaktor für ein Rezidiv ist, bestehen neu keine spezifischen Empfehlungen mehr für Patienten mit Thrombophilie.

Die akute und langzeitige Therapie der asymptomatischen TVT oder LE ist die gleiche wie diejenige bei symptomatischen Ereignissen.

Ein negatives D-Dimer und einige andere Faktoren lassen eine gewisse Aussage zum Rezidivrisiko nach durchgemachter Thrombose zu. Diese Charakteristika sind bis anhin jedoch zu wenig etabliert, um in der Rezidivbeurteilung routinemässig eine Rolle zu spielen.

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03.04.2009