Ösophagus

J. Labenz, Siegen (D)

Eosinophile Ösophagitis

Eine populationsbasierte Studie aus Minnesota, USA, ging der Epidemiologie der eosinophilen Ösophagitis nach und hat bestätigt, dass diese Diagnose heute häufiger ist als in früheren Untersuchungen [1]. Bei einem Diagnosekriterium von 15 Eosinophilen pro High Power Field hatte die Inzidenz in den letzten 3 Dekaden deutlich zugenommen. Die Prävalenz lag anfangs 2007 bei ca. 105 Erkrankungen pro 100'000 Personen. Zusätzlich besteht bei der eosinophilen Ösophagitis eine Rezidivneigung.

Dass die eosinophile Ösophagitis häufig vorkommt, haben Veerappan und Kollegen in einer prospektiven Studie bestätigt [2]. Von 385 zur Endoskopie überwiesenen Patienten hatten 6.5% eine eosinophile Ösophagitis. Das typische Patientengut, welches unter dieser Krankheit litt, hatte folgende Merkmale:

• Männliches Geschlecht
• Jüngeres Alter
• Asthma-Anamnese (32% der Fälle)
• Anamnese von Bolusobstruktion (32% der Fälle)
• Dysphagie (64% der Patienten)

Endoskopisch fanden sich Ringe, Furchen, Plaques und Strikturen. Allerdings waren bei 28% der Patienten mit eosinophiler Ösophagitis keine klassischen Befunde nachweisbar.

Ein therapeutischer Ansatz besteht in der Identifikation und Vermeidung von Allergenen. Bei 14 von 18 Patienten konnte eine Allergie gegen z.B. Eiweiss, Kuhmilch, Nüsse oder Soja gefunden werden [3]. Eine Allergentestung scheint bei eosinophiler Ösophagitis also sinnvoll.

Die erste doppelblinde Studie zur Therapie der eosinophilen Ösophagitis bei Erwachsenen hat eine gute Wirkung einer wässrigen Budesonid-Suspension gezeigt [4]. 2 x täglich 1 mg Budesonid über 15 Tage resultierte in einer histologischen Remission bei 61.1% der Patienten; unter Placebo waren es 5.7%. Der Symptomverlauf korrelierte mit der Entzündungsaktivität. Gemäss Schoepfer und Kollegen ist auch die Dilatation in der Hand des erfahrenen Gastroenterologen eine effektive Therapie ohne schwerwiegende Komplikationen [5].

Barrett-Ösophagus

Der Barrett-Ösophagus gilt als Risikofaktor für die Entstehung eines Adenokarzinoms. Eine Fallkontrollstudie an 116 Patienten mit Barrett-Ösophagus und 234 anderen Patienten mit gastroösophagealen Refluxsymptomen zeigte eine starke Assoziation niedriger non HMW-Adiponectin-Spiegel mit dem Vorkommen eines Barrett-Ösophagus [6]. Adiponectin könnte in Zukunft ein Marker für die Risikostratifizierung von Patienten mit Refluxsymptomen sein.

Was ist die Bedeutung des mikroskopischen Barrett (histologisch bestätigte intestinale Metaplasie bei endoskopisch normal erscheinender Schleimhaut)? Dieser Frage gingen Leodolter und Kollegen nach [7]. Sie führten im Rahmen der ProGERD-Studie Nachuntersuchungen bei über 6'000 GERD-Patienten durch. Es zeigte sich, dass 23% der Patienten mit einem mikroskopischen Barrett-Ösophagus eine Progression zum Barrett-Ösophagus hatten. Risikofaktoren waren:

• Rauchen
• Lange GERD-Anamnese
• Schwere Ösophagitis zu Beginn der Studie

Die KALIXANDA-Studie hat diese Ergebnisse bestätigt [8]. Beim Follow-up von 25 Patienten mit einem mikroskopischen Barrett-Ösophagus hatten bei der Nachkontrolle ca. 4 Jahre später 44% der Patienten einen endoskopisch sichtbaren Barrett-Ösophagus.

GERD

An der DDW wurden die 5-Jahres-Daten der europäischen ProGERD-Studie präsentiert [9]. Die Resultate zeigten, dass eine Progression von einer nicht erosiven Refluxkrankheit in eine schwere Ösophagitis eher selten war (0.9%), eine Progression von allen Ösophagitis-Stadien in einen Barrett-Ösophagus jedoch relativ häufig vorkam (auch bei nicht erosiver Refluxkrankheit in 5% der Fälle). Alle chronischen GERD-Patienten sollten von Zeit zu Zeit kontrolliert werden, insbesondere diejenigen über 50! Diese Schlussfolgerung wird auch von den Ergebnissen der  KALIXANDA-Studie mit einem Follow-up von 4 Jahren gestützt.

Die DIAMOND-Studie ging der optimalen Diagnostik von GERD nach [10]. Die probatorische Therapie mit einem PPI war limitiert zur Diagnosestellung von GERD.

Die Therapie mit PPI kann durchaus noch verbessert werden, wie eine Befragung von GERD-Patienten ergeben hat [11]. Mehr als 85% der Patienten, die einen PPI einnahmen, litten mindestens einmal in der vergangenen Woche unter Symptomen und 42% nahmen zusätzliche Medikamente ein. Mehrere Präsentationen an der DDW in San Diego waren denn auch der möglichen Verbesserung der GERD-Therapie gewidmet. Mögliche neue Ansätze liefern beispielsweise Parietalzellaktivatoren, Gastrin-Hemmer, neue GABA-B-Rezeptoragonisten oder neue Wirkverzögerungsprinzipien [12-17].

Was tun bei therapierefraktären Refluxbeschwerden? Eine Studie von Sharma und Kollegen belegte, dass von den 200 Patienten, welche unter PPI 2 x täglich immer noch Beschwerden hatten, lediglich 27% unter einer klassische Refluxproblematik litten [18]. Die restlichen 73% der Patienten mit „sensiblem“ Ösophagus könnten evtl. von einem Medikament profitieren, welches die Sensitivität des Ösophagus beeinflusst oder die Anzahl Refluxepisoden reduziert. Ausserdem zeigte eine kleinere Studie, dass Stimmfunktionstests keine Angaben machten über ein Ansprechen auf PPI bei Patienten, bei welchen ein HNO-Arzt eine sogenannte GERD-induzierte Laryngitis diagnostiziert hatte [19].

Motilitätsstörungen/Achalasie

Eine Untersuchung an Patienten mit Dysphagie unter chronischer Opiattherapie zeigte, dass häufig eine Dysmotilität bestand, welche von einer Achalasie kaum unterschieden werden konnte [20].
Einen interessanten Therapieansatz bei Achalasie hat eine retrospektive Studie erkennen lassen [21]: Mit Botulinumtoxin erreichten die Studienautoren bei zumeist frühen Formen der Achalasie bei 87% der Patienten einen guten Effekt. Die mittlere Remissionszeit betrug 28.8 Monate.

Ösophagus-Ulzera nach Katheterablation bei Vorhofflimmern

Seit 2004 gab es mehrere Fallberichte über fatale Fisteln zwischen linkem Vorhof und Ösophagus nach Katheterablation. In einer Studie wurde diese mögliche Komplikation der Ablation evaluiert [22]. 15 von 37 Patienten (40%) zeigten Ulzera im mittleren Ösophagus. Der Verlauf war unkompliziert und die Symptome nach maximal einer Woche verschwunden.

Referenzen

Gastroenterology, 2008;134 (4 Suppl1)

1. Prasad GA et al, DDW 2008, San Diego, Abstract S1977
2. Veerappen GR et al, DDW 2008, San Diego, Abstract S1980
3. Penfield JD et al, DDW 2008, San Diego, Abstract W1901c
4. Straumann A et al, DDW 2008, San Diego, Abstract 726
5. Schoepfer A et al, DDW 2008, San Diego, Abstract 728
6. Rubenstein JH et al, DDW 2008, San Diego, Abstract M1950
7. Leodolter A et al, DDW 2008, San Diego, Abstract 579
8. Ronkainen J et al, DDW 2008, San Diego, Abstract M1927
9. Malfertheiner P et al, DDW 2008, San Diego, Abstract T1980
10. Bytzer P et al, DDW 2008, San Diego, Abstract 707
11. Chey WD et al, DDW 2008, San Diego, Abstract M1041
12. Chowers Y et al, DDW 2008, San Diego, Abstract S1076
13. Campbell CA et al, DDW 2008, San Diego, Abstract S1084
14. Boeckxstaens GE et al, DDW 2008, San Diego, Abstract 861
15. Lehmann A et al, DDW 2008, San Diego, Abstract 911
16. Sharma P et al, DDW 2008, San Diego, Abstract S1073
17. Metz DC et al, DDW 2008, San Diego, Abstract S1074
18. Sharma N et al, DDW 2008, San Diego, Abstract T1993
19. Navarro-Rodriguez T et al, DDW 2008, San Diego, Abstract S1063
20. Kraichely R et al, DDW 2008, San Diego, Abstract W1813
21. Martinek J et al, DDW 2008, San Diego, Abstract W1892
22. Seres KA et al, DDW 2008, San Diego, Abstract 334

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28.08.2008 - dde