Postmenopausale Hormontherapie - Was gilt jetzt?

In den letzten Jahren hat sich eine grosse Skepsis gegenüber der Hormonersatztherapie (HRT) entwickelt. Zuvor wurde es sogar nahezu als Kunstfehler angesehen, einer klimakterischen Patientin keine Hormontherapie zu verschreiben.

Aufgrund medizinischer Überlegungen und verschiedener Beobachtungsstudien wurde postuliert, dass die Hormonersatzpräparate das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen herabsetzen und sich somit als Sekundärprophylaxe eignen würde. Die grossen randomisierten Studien der vergangenen Jahre (HERS, WHI, NHS) konnten dies jedoch nicht bestätigen. Unter der Hormontherapie traten im Vergleich zu Placebo mehr Herzinfarkte, Schlaganfälle und Thromboembolien auf. Auch die Brustkrebs-Inzidenz war höher. Vor allem die Million Women Study zeigte, dass das relative Brustkrebsrisiko mit der Dauer der HRT kontinuierlich zunahm (nach mehr als 10 Jahren RR=2.31).   

Übersicht über oestrogenwirksame Substanzen

Estradiol	In natürlicher Form im Körper vorkommend; peroral, transdermal, parenteral und vaginal verabreichbar.
Konjugierte Oestrogene	z.B. Premarin®
SERM	Selective Estrogen Receptor-Modulator, neuere Präparate, z.B. Raloxifen®
Tibolon	Oestrogene, androgene und gestagene Wirkungen, daher als Monopräparat bei hysterektomierten Frauen anwendbar.
Isoflavone (Phytooestrogene)	Zuverlässigkeit der Hormonkonzentrationen ist nicht immer gleich, Präparate sind kaum registriert, Nahrung kann Einfluss haben.
Oestriol	In natürlicher Weise im Körper vorkommend, wegen starker Wirkung nicht zur HRT geeignet, Indikationen: Verbesserung der vaginalen Trophik, senile Kolpitis, Inkontinenzbeschwerden. Nicht behandelbar: Wallungen, keine Gefässwirkung, keinen Einfluss auf Brustkrebs-Inzidenz, nicht zur Prophylaxe kardiovaskulärer Probleme

Oestrogene Wirkung an der Gefässwand

• Vasodilatation
• Zellproliferation (glatte Muskelzellen proliferieren weniger, Endothelregeneration wird gefördert)
• Reduktion der entzündlichen Prozesse
• Zelluläre Interaktion (Thrombozytenaggregations- und -adhäsionshemmung)

Oestrogene fördern dosisabhängig die Gerinnung!

Endometrium-Schutz

Nicht-hysterektomierte Frauen brauchen einen Schutz des Endometriums, wenn eine HRT gemacht wird. Obsolet ist eine Oestrogen-Monosubstitution bei diesen Frauen. Eingesetzt werden folgende Gestagen-wirksamen Substanzen (aufgelistet in abnehmender androgener Wirksamkeit):

• Tibolon
• Norethisteronacetat (in der Schweiz am häufigsten verwendet)
• Medroxyprogesteronacetat (in den USA viel verwendet)
• Progesteron (Nachteil: macht müde)
• Dydrogeston
• Cyproteronacetat (bereits antiandrogen, bei seniler Akne und Hirsutismus)

Auch die Gestagene spielen eine Rolle bei der Modulation der Gefässwand. Daher ist es nicht egal, welches Gestagen einer gewissen Dosis Oestrogen zur Endometriumprophylaxe beigefügt wird. Beispielsweise hemmt Norethisteronacetat eher die Proliferation der glatten Muskelzellen, hohe Dosen MPA fördern sie, was artherogen ungünstig ist.

Indikationen der HRT

• Klimakterische Ausfallserscheinungen mit Leidensdruck (dosisangepasst mit 2 mg Oestradiol) Wichtig: Schlafstörungen und Libidoverlust bessern sich auch unter HRT meist wenig!
• Klimakterium präcox / frühe Menopause
• Zyklusregulation im Klimakterium
• Wunsch der Patientin
• Risikofaktoren / bestehende Osteoporose
• Urogenitale Beschwerden bei Oestrogenmangel

Empfehlungen zur HRT

Eine Indikation sollte grosszügig vorhanden sein

Risikoprofil der Patientin beachten

Kleinste wirksame Dosis verwenden: Estradiol: 1-2 mg/Tag p.o. oder transdermal 40 mcg/Tag Konj. Oestrogen: 0.625 mg/Tag Tibolon: 1.25-2.5 mg/Tag Raloxifen Isoflavone: 40-80 mg/Tag

Dauer der Substitution: Ausfallserscheinungen: 3-5 Jahre, danach Indikation überdenken, Dosis und Sequenz anpassen. Osteoporoserisiko: 5-10 Jahre, Kalzium und Vit.D3-Zusatz

Im Klimakterium: sequenzielle Therapie (regelmässige Blutungen)

In späterer Postmenopause: kontinuierlich-kombinierte Therapie, Dosis desto tiefer je älter die Patienten ist.

Diabetes mellitus: besser Progesteron oder Norethisteronacetat

St. n. Hysterektomie: Estradiol-Monotherapie, Ausnahme: St. n. Endometrium-Ca

Individuell erhöhtes Brustkrebsrisiko: eher Tibolon oder Raloxifen

Androgenisierungsproblem: Cyproteronacetat

Kombination mit Isoflavonen ist nützlich und erlaubt

Kalziumsupplementation und Vit.D3-Zusatz beachten!

Kombination mit Statinen ist günstig

Empfehlungen bei unerwünschten Wirkungen

Blutungsstörung	Vaginalultraschall, Gestagendosis erhöhen
Mastodynie	Oestradioldosis senken, kombinieren mit Isoflavonen
Therapieresistente Wallungen	Oestradioldosis steigern, konjugierte Oestrogene einsetzen
Gewichtszunahme	Gestagen wechseln
Dauerantikoagulation	Oestrogene nicht kontraindiziert
Leberfunktionsstörung	Transdermale Applikation

Mediscope

19.12.2005 - gem