Management der akuten Lungenembolie

Die  Lungenembolie (LE) ist mit einer Inzidenz von 1:1000 Einwohner pro Jahr gar nicht so selten. Etwa 4.5% der akuten LE sind massive LE mit systolischen Werten < 90 mmHg. Neuere Untersuchungen (ICOPER-Register) zeigen, dass etwa 15% der schweren LE trotz Hospitalisation nicht diagnostiziert werden und dass bei 2/3 der hämodynamisch instabilen LE-Patienten keine lebensrettende Therapie (Thrombolyse, chirurgische Embolektomie; Katheterembolektomie) durchgeführt wurde.

Risikostratifizierung bei massiver akuter LE

Der erste gemessene Blutdruck bei Diagnosestellung der LE ist der beste Prädiktor für den Outcome. Bei einem systolischen Wert < 90 mmHg liegt die Mortalität in der ersten Woche bei 50%, bei Werten > 90 mmHg versterben nur 10% innerhalb der ersten 3 Monate.

Klinische Zeichen für ein erhöhtes Mortalitätsrisiko sind:

• Massive Atemnot in Ruhe (kleinere Embolien machen meist atemabhängige Thoraxschmerzen)
• Zyanose
• Tachykardie
• Hypotonie
• Halsvenenstauung (sichtbar bei schlanken Patienten)
• Akzentuierter 2. Herzton
• evtl. Systolikum

Echokardiographie und Biomarker eignen sich gut zur Risikostratifizierung bei LE. Zeichen für ein erhöhtes Risiko im Herzecho sind: RV-Dilatation, RV-Dysfunktion, Pulmonale Hypertonie, Rechtsherzthrombus (etwa bei 10% der akuten LE) und ASD/PFO. Durch den erhöhten rechtsventrikulären Druck kommt es zu einem Mikroinfarkt und damit zum Troponinanstieg. Der Wert liegt bei 1 (niedriger als beim Koronarsyndrom) und normalisiert sich rasch wieder (meist nur einen Tag erhöht). Das BNP ist noch sensitiver. Hat ein LE-Patienten ein BNP < 50 so ist die rechtsventrikuläre Funktion normal, eine Herzechokardiographie zur weiteren Risikostratifizierung ist nicht notwendig.

Die Computertomographie hat die Szintigraphie abgelöst und ist zum klinischen Gold-Standard geworden.

Allgemeines PE Management (im Spital)

Befunde	weiteres Vorgehen
Kein Schock + BNP und Troponin normal	nur Antikoagulation
Kein Schock + BNP oder Troponin erhöht	Herzecho: liegt keine RV-Dysfunktion vor: nur Antikoagulation. Besteht eine RV-Dysfunktion: Thrombolyse oder Embolektomie
Schock	frühzeitige Thrombolyse oder Embolektomie

Interventionen bei massiver akuter LE

Chirurgische Embolektomie: Indikationen: Massive LE mit KI für Thrombolyse (erhöhtes Blutungsrisiko, z.B. nach OP, Tumor), Massive LE mit Rechtsherzthromben, Massive LE mit paradoxer Embolie (ASD/PFO)

Die Thrombolyse ist bei Patienten mit massiver LE allgemein akzeptiert, wird aber nach wie vor kontrovers diskutiert. Weitere Studienergebnisse (PEITHO-Studie = Pulmonary Embolism International Thrombolysis Trial) sind abzuwarten.

Die Katheter-Thrombektomie ist eine vielversprechende Alternative zur Thrombolyse bei Hochrisiko-Patienten.

Mediscope

19.12.2005 - gem