Faszination Plazebo - Oder: Sind unsere Medikamentenpreise zu niedrig?

Peter Kleist

In den 1920er Jahren waren die Hawthorne-Werke der amerikanischen Western Electric Company Schauplatz verschiedener firmeninterner Untersuchungen. Hinter diesen stand die Frage: Haben einfache Veränderungen der Arbeitsbedingungen Auswirkungen auf die Produktivität der Arbeiter? Es zeigte sich, dass primär nicht den äusseren Gegebenheiten, sondern der Versuchsteilnahme an sich und der hierbei erfahrenen Aufmerksamkeit die entscheidende Bedeutung zukam. Wie vermutet stieg die Arbeitsleistung unter verbesserten Lichtverhältnissen. Aber auch in der Kontrollgruppe mit unverändertem Licht - „alte“ Glühbirnen wurden durch „neue“ mit identischer Leuchtstärke ausgetauscht - war eine Leistungssteigerung nachweisbar. Diese Befunde machten Forscher erstmals auf die psychologischen Begleiteffekte eines Versuchs aufmerksam. Doch zunächst wurden sie als „Störfaktoren“ betrachtet und neue Versuchsanordnungen entwickelt, um diese auszuschliessen.

Von Plazebo und seinen Wirkungen hatte man zu dieser Zeit noch keine Kenntnis. Zwar wurden Plazebos seit Beginn des 20. Jahrhunderts in doppelblinden Studien verwendet, dabei jedoch ausschliesslich als „unwirksame“ Kontrollbehandlung. Erst ab den 1940er Jahren kam man dem Plazebo-Mysterium in der Medizin auf die Spur. Heute wissen wir: Plazebo-Effekte sind sehr komplex und vielfältig. Eine wichtige Rolle spielen auf jeden Fall die Arzt-Patientenbeziehung und die subjektiven Erwartungen der Patienten. Das im vorherigen Absatz beschriebene Phänomen ging später als „Hawthorne-Effekt“ in die Wissenschaft ein und stellt eine Facette verschiedenartigster Plazebo-Wirkungen dar.

Bei der Behandlung psychiatrischer Erkrankungen oder von Schmerzen kann es aufgrund der hohen Plazebo-Ansprechrate sehr schwierig sein, die Wirksamkeit einer neuen Behandlung in Plazebo-kontrollierten Studien nachzuweisen. Gelingt dieser Nachweis, nutzen wir die Plazebo-Effekte therapeutisch, da ja die Gesamtwirkung zu einem nicht unerheblichen Teil auf ihnen beruht. Von den initial als „Störfaktor“ angesehenen Effekten kann also sinnvoller Gebrauch gemacht werden. Das gleiche trifft im Prinzip auch auf Akupunkturbehandlungen zu: Vergleichende Studien haben gezeigt, dass eine richtige Akupunktur zur Migräne- oder Arthrose-Schmerzbehandlung nicht wirksamer ist als eine Scheinakupunktur; beide Verfahren sind aber der Nichtbehandlung (Warteliste) überlegen [1,2]. Einzig die Notwendigkeit zur Absolvierung teurer Akupunkturkurse birgt eine gewisse Unlogik, da es doch egal zu sein scheint, wie und wohin man sticht.

Die Tatsache, dass eine Scheinoperation Patienten mit Kniearthrose langfristig „beschwerdefreier“ macht als ein arthroskopisch vorgenommener chirurgischer Eingriff [3], hat bisher noch nicht zu einem therapeutischen Umdenken geführt – weder in die eine (Durchführung von Scheinoperationen) noch in die andere Richtung (Verzicht auf die Chirurgie).

Im März dieses Jahres konnten wir nun eine weitere Plazebo-Lektion im Journal of the American Medical Association lernen [4]: Auch der Preis eines Arzneimittels wirkt sich auf den Therapieerfolg aus. Ein Untersucherteam des Massachusetts Institute of Technology (MIT) um den Verhaltensforscher Dan Ariely verabreichte insgesamt 82 gesunden Versuchspersonen leichte Elektroschocks am Handgelenk, um die individuelle Schmerztoleranz zu ermitteln. Vor der Wiederholung der elektrischen Schmerzreize händigten sie allen Probanden eine Plazebo-Tablette aus. Die eine Hälfte der Versuchsteilnehmer erhielt zudem eine Broschüre, in der die Tablette als neu entwickeltes und rasch wirksames Schmerzmittel zu einem Preis von 2.50 US-Dollar beschrieben wurde. Die andere Hälfte erhielt die gleiche Broschüre, allerdings mit der Aussage, die Tablette sei nur 10 Cent wert.

Das Ergebnis erstaunt: 85% der Probanden mit dem vermeintlich teuren Mittel berichteten über eine schmerzlindernde Wirkung, während dies in der „Discount-Gruppe“ nur 61% der Probanden taten. In anderen Worten: Glauben Menschen, eine Behandlung sei kostspielig, lassen die Schmerzen schneller nach. Bei Billigpräparaten scheint der Behandlungserfolg länger auf sich warten zu lassen. In noch anderen Worten: Patienten wollen ihrem Arzt nicht nur lieb, sondern auch teuer sein. Zu Beginn des Jahres haben Wissenschaftler des California Institute of Technology ähnliche Ergebnisse in Bezug auf Wein erzielt [5], was die Glaubwürdigkeit der Studie von Ariely & Co. unterstreicht: Fast immer bewerteten Versuchspersonen, die nur über den angeblichen Preis des verköstigten Produkts informiert wurden, den teureren Wein auch als den besseren.

Dan Arielys Kommentar zu seinen Ergebnissen: „Der Plazebo-Effekt ist eine der faszinierendsten und am wenigsten genutzten Kräfte des Universums.“ Lassen sich diese Kräfte im Universum der Medikamentenpreise nutzen? In den Chefetagen der forschenden pharmazeutischen Industrie mögen die Champagnerkorken knallen, da sie neue Argumente für Innovationszuschläge in der Hand und das Ende von „Gute Preise – gute Besserung“ eingeläutet sehen. Tatsächlich könnte die Studie des MIT eine Erklärung dafür sein, dass Generika bei manchen Patienten anscheinend nicht so gut wirken wie die Originalpräparate. Doch die Politik und das für die Preisfestsetzung von Medikamenten zuständige Bundesamt für Gesundheit werden kaum umdenken; innovative Arzneimittel müssen mit Preislimiten leben und Generika werden auch weiterhin und zu niedrigen Preisen auf dem Markt erhältlich sein. Die Studie sollte aber zum Nachdenken über die Arzt-Patientenbeziehung anregen – Ärzte sollten sich mehr Zeit nehmen, um ihren Patienten die verordneten Medikamente und deren Wirkungen besser zu erklären. Ein sorgfältig geführtes Gespräch kann die Erwartungen der Patienten in eine positive Richtung lenken und Plazebo-Effekte (wie den Hawthorne-Effekt) therapeutisch nutzbar machen.

Eine zusätzliche Lösung bietet der deutsche Tagesspiegel an [6]: Medikamente mit Tarnpreisen auszuzeichnen, die die eigentlichen bei weitem übersteigen …

Referenzen

1. Linde K, Streng A, Jürgens S, et al. Acupuncture for patients with migraine. A randomized controlled trial. JAMA 2005;293:2118-2125.

2. Manheimer E, Linde K, Lao L, et al. Meta-Analysis: Acupuncture for osteoarthritis of the knee. Ann Intern Med 2007;146:868-877.

3. Mosely JB, O’Malley K, Petersen NJ, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. NEJM 2002;347:81-88.

4. Waber RL, Shiv B, Carmon Z, Ariely D. Research Letter. Commercial features of Placebo and therapeutic efficacy. JAMA 2008;299:1016-1017.

5. Plassmann H, O’Doherty J, Shiv B, Rangel A. Marketing actions can modulate neural representations of experienced pleasantness. PNAS 2008; 105:1050-1054.

6. Der Tag, an dem … teuer besser ist. Tagesspiegel vom 05.03.2008: www.tagesspiegel.de/zeitung/Titelseite;art692,2488535.