Koronare Herzkrankheit: Kombinationsmedikationen und Prognoseverbesserung. Mögliche Prognoseverschlechterung durch herzfremde Medikamente

Die Prävention der koronaren Herzkrankheit mittels Medikamenten ist wohl etabliert. Sowohl die Senkung des Cholesterinwertes wie auch des Blutdruckes, sowie die Plättchenhemmung haben in randomisierten Studien und in Metaanalysen eine klare Risikoreduktion für koronare wie auch cerebrovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit bestehender koronarer Herzkrankheit gezeigt. Die meisten Daten evaluieren die Behandlung eines einzelnen Risikofaktors, wobei die Senkung des LDL Spiegels mittels eines Statins die weitaus höchste relative Risikoreduktion in der Sekundärprävention der ischaemischen Herzerkrankung erzielt (s. Tabelle 1).

Tabelle 1: Medikamentöse kardiovaskuläre Risikoreduktion (%Reduktion mit 95% Konfidenzintervall) nach Law

Statintherapie	61 (51-71)
Antihypertensive Therapie	46 (39-53)
Thrombozytenaggregation	32 (23-40)
Folsäure Therapie (Homozystein)	16 (11-20)

An zweiter Stelle steht die Antihypertensive Therapie, gefolgt von der Aspirintherapie und an vierter Stelle die Senkung des Homozysteinspiegels. Unklar bleibt der Effekt einer Kombinationstherapie. Aufsehen erregte im Jahre 2003 eine Metaanalyse von Wald und Law. Diese Autoren propagieren eine sogenannte „Polypill“ welche aus sechs Komponenten:besteht: einem Statin zur Senkung des Cholesterinspiegels, drei von vier Antihypertensiva (Thiaziddiuretikum, Betablocker, ACE Hemmer, Angiotensin II Rezeptor Blocker), Folsäure zur Senkung des Homozysteinspiegels, sowie Aspirin. Mit dieser Kombinationstherapie wiesen die Autoren unter Annahme eines synergistischen Behandlungseffektes mittels Metaanalyse eine bis zu 88%-ige Risikoreduktion für koronare Ereignisse sowie eine 80%-ige Risikoreduktion für cerebrovaskuläre Ereignisse nach. Aus ihren Daten schlossen sie aufgrund der hohen Prävalenz der Koronaren Herzkrankheit bei über 55-Jährigen, dass diese Polypill nicht nur als Medikament zur Sekundärprävention sondern auch zur Primärprävention bei über 55-Jährigen grossflächig eingesetzt werden sollte. Diese Aussage brachte den Autoren viel Kritik ein, insbesondere da Zweifel an dem multiplikativen Effekt der Risikofaktorbehandlung bestehen und Kosten-Nutzen Analysen fehlen.

Unterstützung für die Hypothese eines synergistischen Effektes der „Polypill“ kommt aus einer kürzlich erschienenen Arbeit, welche in diesem Heft vorgestellt wird. Darin zeigen die Autoren Hippisley-Cox und Coupland, dass eine Sekundärprophylaxe mittels drei Komponenten der Polypill (Statinen, Aspirin, und einem Antihypertensivum) einer Monotherapie bezüglich Mortalität weitaus überlegen ist. Diese Resultate decken sich mit denen einer vorgängigen Arbeit, welche nachweist, dass in der Sekundärprävention die Kombination von Aspirin und Pravastatin der Behandlung mit einem der zwei Medikamente vorzuziehen ist. Alles in allem spricht die Datenlage für das Vorhandensein eines synergistischen Effektes in der Risikofaktorbehandlung, dies trotz dem Vorbehalt, dass sämtliche Studien auf dem Gebiet nicht randomisierte Vergleichsanalysen von Endpunkten sind.

Welche herzfremde Medikamente sind bei Patienten mit Koronarer Herzkrankheit zu meiden? An erster Linie müssen hier die Zyklooxigenase 2 (COX-2) Hemmer aus der Gruppe der nicht-steroidalen Antiphlogistica erwähnt werden. In randomisierte Studien mit Rofecoxib (APPROVe) wie auch mit Celecoxib (APC) konnte zwar die gute gastrointestinale Verträglichkeit dieser COX-2-Inhibitoren bestätigt werden. Hingegen wurde bei längerdauernder Einnahme eine bis zu 3.4fach erhöhte Inzidenz schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse festgestellt. Aus diesem Grunde wurde Rofecoxib im September 2004 vom Markt genommen. Vor wenigen Tagen wurde ein erster Gerichtsentscheid gesprochen. Dieser verurteilt die Herstellerfirma Merck zur Zahlung einer Entschädigungssumme über mehrere Hunderte Millionen Dollar an Hinterbliebene eines vermeintlich wegen Vioxx Einnahme verstorbenen KHK Patienten.

Tabelle 2: Medikamente, welche Koronarspasmen und Angina pectoris auslösen können

Ergotamin	5-Fluorouracil
Kokain	Methysergid
Oxytocin	Thyroxin
Vasopressin

Neben den COX-2-Inhibitoren sind die in Tabelle 2 aufgeführten Medikamente bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit zu meiden, da deren Einnahme Exazerbation von Angina pectoris auslösen kann. 5- Fluorouracil kann über Koronarspasmen zu Myokardischaemie führen, wie dies bei Kokain-einnahme schon beschrieben wurde.

Dr. med. Mario Togni, Klinik und Poliklinik für Kardiologie, Departement Herz und Gefässe, Universitätsklinik Inselspital, Bern.

Medizin Spektrum

26.9.2005 - ssc